吳 洪 閆驍春 弋 坤

1.南充市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科

(四川 南充 637000)

2.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院肛腸科(四川 廣安 638500)

3.南充市中心醫(yī)院嘉陵分院·嘉陵區(qū)人民醫(yī)院兒科 (四川 南充 637000)

肛瘺為我國(guó)肛門直腸疾病中常見病和多發(fā)病[1]，是由于肛癰潰后或是切開引流排膿，膿腔得以修復(fù)新生的肉芽組織結(jié)締組織將其填充，但是由于原發(fā)的內(nèi)口存在，有感染物不斷地從內(nèi)口進(jìn)入到瘺管內(nèi)，導(dǎo)致官腔無(wú)法完全閉合出現(xiàn)了致密結(jié)締組織包繞而成的慢性病理管道[2]。其臨床診斷并不難，但有部分疑難病例，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生也無(wú)法對(duì)肛瘺位置、瘺管走行情況作出診斷，尤其是對(duì)于復(fù)雜性肛瘺和高位肛瘺更是難以診斷。而選擇合適的檢查方法了解肛瘺瘺管走行、位置是保證治療效果的關(guān)鍵。故本研究收集2017年至2019年本院收治的肛瘺患者的臨床資料，均行MSCT及直腸三維超聲造影檢查，以手術(shù)結(jié)果為對(duì)照，分析MSCT重建技術(shù)、直腸三維超聲在肛瘺臨床診治中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年5月至2019年9月收治的68例肛瘺患者的臨床資料，均經(jīng)臨床或手術(shù)證實(shí)。其中男47例，女21例，年齡25~70歲，平均年齡為(44.56±7.56)歲。所有患者在治療前均進(jìn)行MSCT、直腸三維超聲檢查。其中有28例患者存在有肛周炎癥，21例患者有膿腫存在。臨床表現(xiàn)：所有患者均存在不同程度的肛周疼痛，肛門及其周圍可見有部分分泌物。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；均簽署相關(guān)知情同意書；不存在其他影響本研究疾?。慌懦龢?biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)檢查禁忌證者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 所有患者均進(jìn)行MSCT檢查，儀器使用西門子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描前準(zhǔn)備：清楚患者身上所有金屬物質(zhì)，并需要患者做好腸道清潔準(zhǔn)備，告知患者結(jié)腸過(guò)程，緩解患者心理壓力，患者可更好的配合操作?；颊唧w位選擇：患者平躺于掃描床，選取仰臥位。使用紅霉素軟膏涂抹在患者肛門周圍，達(dá)到潤(rùn)滑的目的，使用醫(yī)用充氣塑料管向直腸內(nèi)充氣(100~200mL)后，將軟木塞(事先使用紅霉素軟膏涂抹)塞進(jìn)患者肛管和下端直腸，可防止漏氣且有利于肛周癥狀對(duì)比，方便了解其解剖結(jié)構(gòu)。掃描參數(shù)：管電壓110kV，管電流200mA，掃描層厚、間距均為5mm?，F(xiàn)平掃，完成平掃后在患者肛瘺外注射瘺管造影劑，注射量為患者感受略脹痛為止，此后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對(duì)患者圖像進(jìn)行處理，對(duì)所得原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.2.2 直腸三維超聲檢查 儀器：Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀。參數(shù)：線陣探頭頻率12.0MHz；丹麥BK 2050三維直腸腔內(nèi)探頭，頻率4.5~16.0MHz。在患者進(jìn)行常規(guī)腸道清潔后，告知患者使用取左側(cè)臥位，雙手抱膝。在其肛管內(nèi)注入耦合劑(10mL)，使用三維直腸內(nèi)探頭尋找到瘺道最高點(diǎn)，以此為成像頂端進(jìn)行首次三維成像；使用外口常推壓注射1~3mL的10%過(guò)氧化氫，做第二次成像，最后高壓下注射上述物質(zhì)進(jìn)行第三次三維成像檢查。

1.2.3 分型 參考文獻(xiàn)[3]結(jié)合Parks等[4]分類原則進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)瘺管在括約肌間隙延伸，末端處于外括約肌和皮下組織表面或外周肛門周邊，繼發(fā)的瘺管周圍竇道仍可辨認(rèn)為括約肌間型；(2)瘺管穿越內(nèi)外括約肌，根據(jù)其穿越的位置不同又分為中、高、低位為經(jīng)括約肌型；(3)瘺管位在骨直腸窩(括約肌側(cè)面)，其內(nèi)口處于直腸內(nèi)部，局部腸壁存在潰破現(xiàn)象為括約肌外型；(4)患者瘺管穿過(guò)了坐骨直腸間隙、內(nèi)括約肌、肛提肌至二級(jí)進(jìn)入到患者直腸內(nèi)，并形成內(nèi)口為括約肌上型。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者所得圖像進(jìn)行分析，以手術(shù)中所得結(jié)果為基準(zhǔn)，比較MSCT、直腸三維超聲檢查對(duì)肛瘺術(shù)前分型準(zhǔn)確性以及對(duì)肛瘺內(nèi)口、支管、膿腔檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT、直腸三維超聲檢查對(duì)肛瘺術(shù)前分型準(zhǔn)確性比較68例患者中經(jīng)手術(shù)證實(shí)39例為括約肌型、4例為括約肌外形、6例為括約肌上型，19例為經(jīng)括約肌型。直腸三維超聲對(duì)括約肌型、括約肌外形、括約肌上型、經(jīng)括約肌型診斷準(zhǔn)確率分別為89.74%、75.00%、66.67%、78.95%， MSCT重建技術(shù)檢出率分別為100.00%、100.00%、83.33%、89.47%，MSCT對(duì)括約肌間型檢出準(zhǔn)確率明顯高于直腸三維超聲造影檢查，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 MSCT、直腸三維超聲檢查對(duì)肛瘺術(shù)前分型準(zhǔn)確性比較[n(%)]

2.2 MSCT、直腸三維超聲檢查對(duì)肛瘺內(nèi)口、支管、膿腔檢出情況手術(shù)檢查證實(shí)68例患者內(nèi)口38個(gè)，支管98支，膿腔5個(gè)。MSCT對(duì)內(nèi)口、支管檢出率明顯高于直腸三維超聲造影檢查(P<0.05)，兩者在膿腔檢出率比較中無(wú)差異(P>0.05)，見表2。

表2 MSCT、直腸三維超聲檢查對(duì)肛瘺內(nèi)口、支管、膿腔檢出情況[n(%)]

3 討 論

充分認(rèn)識(shí)肛瘺，了解其發(fā)病途徑、散播順序可有助于臨床對(duì)肛瘺在肛周的立體結(jié)構(gòu)認(rèn)知情況，將機(jī)械的影像學(xué)信息與臨床之間緊密結(jié)合，可有效提高對(duì)肛瘺定位的準(zhǔn)確性[5-6]。在肛瘺臨床診斷中常有觸診、局部視診以及肛門指針等，在低位以及單純性肛瘺診斷中有效，但對(duì)于高位以及復(fù)雜性的肛瘺診斷，由于其位置較高，常會(huì)出現(xiàn)支管迂曲走行的情況，常規(guī)檢查手段并不能做出有效的診斷[7]。近年來(lái)隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，直腸三維超聲、瘺管造影、SMCT、MRI等檢查方法逐漸應(yīng)用在肛瘺診斷中。直腸三維超聲檢查具有實(shí)時(shí)顯像的優(yōu)點(diǎn)，分辨率高，在超聲檢查中膿腫瘺管多為低回聲表現(xiàn)[8]。但腔內(nèi)朝上對(duì)于高位肛瘺檢出率低，其敏感度不佳，是由于腔內(nèi)超聲的穿透能力有限，無(wú)法顯示出深部的瘺管以及小膿腫，且其只可顯示出患者病灶軸位像，無(wú)法顯示出瘺管內(nèi)的立體結(jié)構(gòu)。在臨床中直腸三維超聲造影更依賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，也限制了其在臨床中的使用價(jià)值[9]。對(duì)于病情復(fù)雜或高位性肛瘺無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷瘺管走向時(shí)，會(huì)對(duì)患者手術(shù)治療帶來(lái)困難。

對(duì)于肛瘺患者來(lái)說(shuō)其支管和膿腫的正確處理是制約手術(shù)成敗的重要因素[10-11]。MSCT檢查具有高分辨率，可為患者瘺管形態(tài)描繪提供全面參考。且可采用更薄層面掃描，提高長(zhǎng)軸方向空間分辨率也進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，增加對(duì)患者微小內(nèi)口以及小支管的檢出率[12]。在利用MSCT三維重建技術(shù)中，通過(guò)VR序列對(duì)組織內(nèi)的成分進(jìn)行像素分離，以不同色彩呈現(xiàn)出，可重現(xiàn)患者瘺管形態(tài)，尤其是對(duì)于馬蹄形的肛瘺診斷有獨(dú)特臨床優(yōu)勢(shì)[13]。由于肌肉軟組織CT值較低，通過(guò)VR序列無(wú)法顯示出肛瘺與周圍括約肌的關(guān)系。但通過(guò)在MPR、CRP序列進(jìn)行處理就可直觀的了解到瘺管與周圍組織關(guān)系，從各個(gè)角度觀察其位置，彌補(bǔ)了VR不足，三者相結(jié)合更有利于MSCT對(duì)肛瘺的診斷[14]。在本研究中68例患者中經(jīng)手術(shù)證實(shí)39例為括約肌型、4例為括約肌外形、6例為括約肌上型，19例為經(jīng)括約肌型。MSCT對(duì)括約肌間型檢出準(zhǔn)確率明顯高于直腸三維超聲造影檢查(P<0.05)，手術(shù)檢查證實(shí)68例患者內(nèi)口38個(gè)，支管98支，膿腔5個(gè)。MSCT對(duì)內(nèi)口、支管檢出率明顯高于直腸三維超聲造影檢查(P<0.05)，兩者在膿腔檢出率比較中無(wú)差異(P>0.05)，與以往文獻(xiàn)研究相符[15]，提示MSCT三維重建技術(shù)對(duì)肛瘺診斷使用價(jià)值高于直腸三維超聲造影，可為臨床術(shù)前提供更全面參考信息。

綜上所述，MSCT重建技術(shù)、直腸三維超聲在肛瘺臨床診治中均有一定的使用價(jià)值，但MSCT重建技術(shù)對(duì)肛瘺分型以及內(nèi)口、支管診斷價(jià)值優(yōu)于直腸三維超聲檢查，可為臨床診治提供更全面參考信息。