郭永榜 張曉亞 郭青榜殷 潔 呂國(guó)義 李建靈張穎雪

1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院磁共振室(河南 南陽(yáng) 473000)

2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院特需科(河南 南陽(yáng) 473000)

慢性腎病是多種因素引發(fā)的病史3個(gè)月以上的腎結(jié)構(gòu)、功能障礙，其中糖尿病腎病(DN)為糖尿病微血管病變引起的腎小球基質(zhì)與系膜增生等表現(xiàn)[1]。DN早期經(jīng)有效治療，病情多可逆轉(zhuǎn)，因此及早診斷、分期對(duì)臨床治療措施的制定十分重要。腎穿刺活檢是DN診斷與分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有一定風(fēng)險(xiǎn)性及創(chuàng)傷，因此難以作為常規(guī)檢測(cè)使用[2]。核磁共振(MRI)彌散加權(quán)(DWI)是一種無(wú)創(chuàng)的功能成像技術(shù)，通過(guò)反映組織中水分子擴(kuò)散情況，呈現(xiàn)組織器官結(jié)構(gòu)功能變化。DWI在腎臟腫瘤病變、慢性腎病、腎臟感染、腎功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用十分廣泛，可能作為鑒別DN病理發(fā)展過(guò)程的有效手段。本研究旨在探討MRI多b值DWI成像對(duì)于DN分期的評(píng)估價(jià)值，為DN的臨床治療及預(yù)后評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料納入2018年10月至2019年10月我院90例臨床確診的糖尿病腎病(DN)患者為觀察組，以及同時(shí)期90例健康志愿者作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組：確診為2型糖尿??；無(wú)原發(fā)性高血壓、痛風(fēng)等可能影響腎臟功能的病史；臨床檢查資料齊全。對(duì)照組：無(wú)高血壓或腎臟相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全身性嚴(yán)重疾?。环眠^(guò)可能損傷腎臟的藥物；無(wú)法配合相關(guān)檢查。此次入組受試者中，觀察組男54例，女36例；年齡23~76歲，平均年齡(45.27±10.63)歲。對(duì)照組男51例，女39例；年齡21~75歲，平均年齡(44.71±11.32)歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)腎功能、尿蛋白檢測(cè)結(jié)果，參照《中國(guó)糖尿病防治指南》[3]中相關(guān)分期標(biāo)準(zhǔn)，將觀察組患者分為DN早期組(54例)、DN中晚期組(36例)。

1.2 檢查方法采用Discovery MR 750 3.0T超導(dǎo)型核磁共振成像系統(tǒng)，取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍覆蓋雙腎區(qū)域，腹部放置呼吸門控，上緣和腎上緣齊平。DWI檢查采取空間采集成像技術(shù)，單次激發(fā)平面回波序列，軸位掃描，參數(shù)設(shè)置TR 2200~2400ms，TE 80.5~87.7ms，矩陣256×256，帶寬250kHz，F(xiàn)OV 28~32cm，層間距1mm，層厚5~8mm，采集次數(shù)(NEX)2，彌散敏感梯度方向3個(gè)，頻率編碼方向S/I。b值分別設(shè)置50、300、500、800s/mm2，掃描時(shí)間20s。

獲得的DWI圖像采用Functool軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以雙側(cè)腎臟排除周圍脂肪、纖維結(jié)構(gòu)、腎竇為標(biāo)準(zhǔn)，每組序列附帶b值為0的T2WI為參考圖像，檢測(cè)雙腎皮質(zhì)區(qū)彌散系數(shù)(ADC)值。在雙腎上、中下極及腎門區(qū)前、中、后腎皮質(zhì)分別取圓形測(cè)量興趣區(qū)(ROI)，盡可能避開腎竇、囊腫、皮髓質(zhì)分界、腎邊緣、腎柱腎血管處，雙腎各側(cè)6次，取平均值。

1.3 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)采用GE STA RCAME 300iγ相機(jī)，肘靜脈注射99Tcm-DTPA 184MBq，即刻采集動(dòng)脈影像，測(cè)定分側(cè)腎臟GFR。

1.4 觀察指標(biāo)對(duì)比b值分別為50、300、500、800s/mm2下DN中晚期組、DN早期組、對(duì)照組腎皮質(zhì)ADC值，并分析觀察組不同b值下ADC值與腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同b值下各組腎皮質(zhì)ADC值比較b值取50、300s/mm2時(shí)，DN中晚期組腎皮質(zhì)ADC值低于DN早期組與正常對(duì)照組(P<0.05)，DN早期組與對(duì)照組腎皮質(zhì)ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；b值取500、800s/mm2時(shí)，正常對(duì)照組、DN早期組、DN中晚期組腎皮質(zhì)ADC值呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，見表1。

表1 不同b值下各組腎皮質(zhì)ADC值比較

2.2 觀察組不同b值下ADC值與GFR相關(guān)性觀察組腎皮質(zhì)ADC值與GFR呈正相關(guān)，b值取值50、300、500、800s/mm2時(shí)，r分別為0.649、0.624、0.568、0.577，P<0.05。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)見圖1~圖2。

圖1 A、1B、1C分別為DN早期患者b值取300、500、800s/mm2時(shí)DWI圖；圖1D、1E、1F分別為b值取300、500、800s/mm2時(shí)ADC圖。圖2A、2B、2C分別DN中晚期患者為b值取300、500、800s/mm2時(shí)DWI圖；圖2D、2E、2F分別為b值取300、500、800s/mm2時(shí)ADC圖。

3 討 論

DN具體表現(xiàn)為腎小管重吸收功能及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，影響腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)水分的功能，進(jìn)而腎皮髓質(zhì)水分子擴(kuò)散受限[4]。DWI可進(jìn)行活體水分子擴(kuò)散成像，判斷水分子的位移情況，這是DWI診斷DN的依據(jù)[5]。

DN早期病理改變表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率增加、血管內(nèi)皮腫脹、腎臟體積增大，這一階段腎功能改變不明顯，故尿素氮、血肌酐對(duì)于DN的早期診斷靈敏度不高，而DWI則對(duì)細(xì)胞水腫十分敏感[6]。冒煒等[7]針對(duì)DN患者與健康腎臟的研究顯示，DWI成像可作為DN早期診斷的重要指標(biāo)。在ROI的選擇上，許多報(bào)道有較大差異，但本研究認(rèn)為，在腎髓質(zhì)內(nèi)畫ROI時(shí)，可能包含腎盞、腎竇部分，因此可能受到尿液的干擾，因此本研究結(jié)合過(guò)往報(bào)道，并考慮到DN的病變主要在腎小球，而腎小球主要分布于腎皮質(zhì)區(qū)，故將腎皮質(zhì)區(qū)作為ROI。腎臟出現(xiàn)彌漫性病變后，通常伴隨腎臟間質(zhì)萎縮、纖維化，這些改變勢(shì)必引起GFR下降，勢(shì)必導(dǎo)致腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)水重吸收、稀釋、濃縮等功能改變，進(jìn)而造成ADC改變[8-9]。本研究結(jié)果顯示，b值取值50、300、500、800s/mm2時(shí)，觀察組腎皮質(zhì)ADC值均與GFR呈正相關(guān)性，與王寶紅等[10]的文獻(xiàn)研究一致，表明多b值DWI成像對(duì)于DN患者腎功能受損程度評(píng)估具有一定參考價(jià)值。

根據(jù)本研究結(jié)果，b值取50、300s/mm2時(shí)，DN早期組患者與對(duì)照組腎皮質(zhì)ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而當(dāng)b值取500、800s/mm2時(shí)，正常對(duì)照組、DN早期組、DN中晚期組腎皮質(zhì)ADC值呈下降趨勢(shì)，表明b值較大時(shí)對(duì)于早期診斷的敏感度更高。分析這一結(jié)果出現(xiàn)的原因，可能是由于DN早期灌注正常，或?yàn)楦吖嘧?，組織信號(hào)的衰竭收受到其他生理活動(dòng)的干擾較大，如微循環(huán)灌注可影響到ADC值，故采用較低的b值時(shí)，DN早期患者與健康對(duì)照組未表現(xiàn)出顯著差異[11-12]；當(dāng)b值較大時(shí)，ADC值受到關(guān)注的影響被削弱，DN早期以組織腫脹為主要表現(xiàn)，水分子彌散受限，微血管灌注等作用產(chǎn)生的信號(hào)衰減可忽略不計(jì)，此時(shí)獲得的ADC值較為準(zhǔn)確[13]，故b值取500、800s/mm2時(shí)DN早期組ADC值降低，且與對(duì)照組正常值表現(xiàn)出顯著差異，提示DN腎組織病理?yè)p傷使腎皮質(zhì)ADC降低，且腎損傷越嚴(yán)重，ADC值越低，進(jìn)一步證實(shí)多b值DWI成像對(duì)于DN分期鑒別的價(jià)值。

綜上所述，MRI多b值DWI成像在DN的早期診斷、分期鑒別及腎功能狀態(tài)的定量評(píng)估中具有一定應(yīng)用價(jià)值。