田 野 陳海東 劉玉濤 劉秀娟

珠海市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院)放射影像科 (廣東 珠海 519000)

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，患病率有逐年遞增并趨于年輕化趨勢(shì)。由于其高度異質(zhì)性和轉(zhuǎn)移性，通?？梢赞D(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的器官，這是其不可治愈的直接原因[1-2]。所以早期對(duì)乳腺腫瘤做出診斷具有重要的意義，有助于臨床治療、改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量。磁共振憑借軟組織分辨率高、多方位、多參數(shù)成像、無(wú)輻射損傷的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于乳腺癌早期腫瘤篩查和診斷[3]。單指數(shù)模型DWI因?yàn)槭芙M織微灌注等多種因素影響，并不能真實(shí)反映組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散受限程度。雙指數(shù)模型即體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(immvoxel incoherent motion，IVIM)模型，可真實(shí)的反映組織內(nèi)微血管灌注(ADCfast)、水分子擴(kuò)散(ADCslow)，以及兩種成分在體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)中所占的比例即灌注分?jǐn)?shù)(f)等信息[4]，因此本研究擬采用多b值雙指數(shù)模型DWI方法，探討其鑒別乳腺癌及乳腺良性病變的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共納入81例乳腺病變患者，其中惡性腫瘤患者39例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25例、原位癌2例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌11例、腺鱗癌1例)，良性病變患者42例(腺病10例、纖維瘤9例、腺病伴纖維瘤5例、囊腫2例、良性葉狀腫瘤1例、肉芽腫性小葉炎1例、增生結(jié)節(jié)14例)，術(shù)前均進(jìn)行乳腺磁共振檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)手術(shù)切除后標(biāo)本最終組織病理為乳腺惡性腫瘤；通過(guò)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為良性病變；患者進(jìn)行磁共振檢查前未進(jìn)行激素治療、化療、放療、穿刺術(shù)或其它新輔助全身治療；所有納入患者均進(jìn)行磁共振常規(guī)序列、單b值DWI和多b值DWI序列掃描。

1.2 檢查方法采用GE Silent 3.0 MR掃描儀、8通道乳腺線圈，掃描體位為俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。檢查序列:自旋回波T1WI：TR 96ms，TE mini，層厚4mm，間隔1mm，視野(FOV) 32cm×32cm，激發(fā)次數(shù)(NEX)1。自旋回波T2WI抑脂序列：TR 5096ms，TE 87ms，層厚4mm，間隔1mm，視野(FOV)32cm×32cm，激勵(lì)次數(shù)(NEX)3。多b值雙指數(shù)模型DWI成像序列，采用掃描參數(shù): TR 2000ms，TE 97.7ms，層厚4mm、間距1mm， FOV36cm×36cm，b值：0、30、50、70、100、150、200、400、600、1000、1500、2000、3000s/mm2。軸位T1加權(quán)DCE-MR成像采用動(dòng)態(tài)梯度回波序列獲取，參數(shù)如下：TR 4.7ms，TE 2.2ms、視野(FOV)36cm×32cm，層厚2mm，間距0mm，層數(shù)128，激勵(lì)次數(shù)(NEX)0.71。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)后處理方法應(yīng)用GE AW 4.4后處理工作站對(duì)圖像進(jìn)行處理，獲取多b值雙指數(shù)模型ADC圖，根據(jù)T1動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MR成像，由兩名副主任以上醫(yī)師手動(dòng)勾畫(huà)感興趣區(qū)(ROI)，ROI置于腫瘤最大橫截面水平，并沿病灶邊緣勾畫(huà)，分別測(cè)量平均表觀擴(kuò)散系數(shù)ADCavg、最小表觀擴(kuò)散系數(shù)ADCmin、最大表觀擴(kuò)散系數(shù)ADCmax、快速表觀擴(kuò)散系數(shù)ADCfast、慢速表觀擴(kuò)散系數(shù)ADCslow、快速擴(kuò)散所占容積分?jǐn)?shù)f。分別測(cè)量三次并且取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件和MedCalc統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。定性資料使用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線評(píng)價(jià)單指數(shù)、雙指數(shù)彌散加權(quán)成像對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients，ICC)檢驗(yàn)評(píng)估兩名醫(yī)師的測(cè)量結(jié)果的一致性，ICC<0.40為一致性差，0.40≥ICC<0.75為一致性中等，ICC≥0.75為一致性好，取兩名副主任醫(yī)師測(cè)量的結(jié)果的平均值進(jìn)行分析。以Bland-Altman方法分析不同參數(shù)組數(shù)值的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺良性病變組與惡性病變組間單指數(shù)、雙指數(shù)DWI的各參數(shù)比較惡性組的ADCavg值、ADCmax值均小于良性組，惡性組ADCfast值大于良性組，惡性組f值小于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ADCmin值、ADCslow值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、圖1。

圖1 女，48歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1A～1D圖分別為DWI圖、ADCslow圖、ADCfast和f圖

表1 乳腺良惡性病變單指數(shù)及雙指數(shù)DWI各參數(shù)比較

2.2 ROC曲線分析以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別繪制ADCavg、ADCmax、ADCfast、f、Alpha的ROC曲線評(píng)價(jià)各參數(shù)對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能。得出相應(yīng)曲線下面積、敏感度和特異度，見(jiàn)表2。ADCavg的特異度為97.62%，ADCmax特異度為88.10%，ADCfast敏感度為94.87%，f特異度為97.62%，Alpha敏感度為84.60%。ADCavg、ADCmax、ADCfast、f、Alpha曲線下面積分別為0.813、0.786、0.678、0.665、0.647，見(jiàn)表2、圖2。

圖2 各參數(shù)鑒別乳腺良惡性病變的ROC曲線

表2 單指數(shù)、雙指數(shù)DWI對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值

2.3 評(píng)估測(cè)量結(jié)果的一致性兩名醫(yī)師對(duì)各組參數(shù)測(cè)量結(jié)果一致性好，ICC值均大于0.75，ADCavg組ICC值為0.873，ADCmax組ICC值為0.866，ADCfast組ICC值為0.858，f組ICC值為0.813。用Bland-Altman方法分析ADCavg、ADCmax、ADCfast、f數(shù)值的一致性較好，見(jiàn)圖3。

圖3 分析ADCavg、ADCmax、ADCfast、f數(shù)值的一致性Bland-Altman圖

3 討 論

MR擴(kuò)散加權(quán)成像DWI已被臨床廣泛應(yīng)用以提高惡性腫瘤檢測(cè)的敏感性[5]，DWI可以無(wú)創(chuàng)的反映組織內(nèi)水分子無(wú)規(guī)律的布朗運(yùn)動(dòng)，與其它檢測(cè)技術(shù)相比，擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)乳腺良惡性病變鑒別的敏感性和特異性高[6]，為了研究微循環(huán)對(duì)分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的可能影響，本研究對(duì)乳腺病變的單指數(shù)模型ADCavg、ADCmin、ADCmax值進(jìn)行檢測(cè)研究，結(jié)果表明，ADCavg值的AUC為0.813，敏感度為59%，特異度為97.62%，ADCmax敏感度是64.10%，特異度為88.10%，ADCmin無(wú)意義，表明ADCavg值是術(shù)前預(yù)測(cè)乳腺惡性病變的可靠定量指標(biāo)。有研究顯示，最小ADC值在乳腺腫瘤等級(jí)分類方面比平均ADC值更準(zhǔn)確[7]，這與本研究結(jié)果有所不同，這表明微灌注很有可能對(duì)ADC值產(chǎn)生影響。

b值是擴(kuò)散敏感因子，給兩個(gè)不同的b值可以獲得表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC， 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在高度不均質(zhì)環(huán)境下，b值大于1000s/mm2時(shí)，水分子擴(kuò)散呈多指數(shù)方式進(jìn)行，體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(IVIM)模型，一定程度真實(shí)的反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散(ADCslow)、微血管灌注(ADCfast)，以及兩種成分在體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)中所占的比例即灌注分?jǐn)?shù)(f)等信息[8-9]。因此本研究采用多b值擴(kuò)散加權(quán)成像方法探討雙指數(shù)模型鑒別乳腺良性病變與惡性腫瘤的應(yīng)用價(jià)值。為增加數(shù)據(jù)的擬合性[10]，本研究用13個(gè)b值進(jìn)行多b值(0、30、50、70、100、150、200、400、600、1000、1500、2000、3000s/mm2)DWI成像將水分子擴(kuò)散和血液灌注分離。本研究中ADCfast惡性組大于良性組，表明惡性組織的微循環(huán)血管化程度更明顯，微循環(huán)灌注血容量高。f值惡性組低于良性組，在一些研究中給出了一個(gè)解釋，這可能時(shí)由于惡性病變組織內(nèi)新生血管往往扭曲變形且分支紊亂的原因，由大量細(xì)胞密度產(chǎn)生的微血管壓縮導(dǎo)致f值降低[9]。

本研究具有一定的局限性：(1)樣本量較少，沒(méi)有對(duì)乳腺良惡性病變進(jìn)一步細(xì)化分組。本研究將在今后完善病例的搜集，根據(jù)不同病理類型進(jìn)一步細(xì)化研究。(2)不同年齡段的患者水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)程度和組織內(nèi)灌注有差異，由于樣本量少，本研究沒(méi)有按年齡段進(jìn)行分組研究，本研究將在今后完善不同年齡段病例的搜集?？傮w而言，本研究用了比以往研究更多的b值進(jìn)行了多b值DWI序列采集，對(duì)單指數(shù)和雙指數(shù)模型在乳腺惡性腫瘤和良性病變中的鑒別診斷進(jìn)行了進(jìn)一步探索研究，并證實(shí)單、雙指數(shù)模型中ADCavg、ADCmax、ADCfast、f值在乳腺良惡性病變鑒別中有應(yīng)用價(jià)值。