張 艷 鄔 山 何 浩沈昌瓊 張中星

1.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校附屬醫(yī)院放射科 (重慶 404000)

2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科 (重慶 404000)

3.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護室(四川 南充 637099)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是臨床常見的急危重癥，其死亡率高，多為血流動力學改變后右心功能不全所致，隨著CT肺動脈成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)的應(yīng)用[1-2]，能早期檢出肺栓塞，特別是對中心性肺栓塞的檢出，其陽性預(yù)測值可達98%，已作為確診肺栓塞的主要手段。CTPA可通過MPR重建多方位顯示肺血管及分支，又可以測量心臟的各參數(shù)，進而評估右心功能[3-4],對患者的預(yù)后評價非常重要，還可通過評分來評價血栓負荷、預(yù)測早期病死率[5]，但研究結(jié)果尚存在差異。本研究回顧性分析中心性肺栓塞及周圍性肺栓塞的右心參數(shù)及計算栓塞指數(shù)，旨在評價中心性肺栓塞與周圍性肺栓塞對患者右心功能的影響及患者短期病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年3月至2019年3月在我院確診的肺栓塞患者，共78例，根據(jù)肺栓塞類型將其分為周圍性肺栓塞組(55例)和中心性肺栓塞組(23例)，選取同期在我院行CTPA檢查未發(fā)現(xiàn)栓塞的患者30例作為對照組。

納入標準：急性起病，無心功能衰竭；完整的影像、臨床資料。排除標準：先天性心臟病、冠心??；慢性肺部疾病(除PE)；圖像質(zhì)量差，影響測量者。對照組男性18例，女性12例，平均年齡(63.78±20.67)歲。周圍性肺栓塞組男性29人，女性26人，平均年齡(63.07±13.26)歲，中心性肺栓塞組男性13例，女性10例；平均年齡(64.87±20.75)歲。將1個月作為早期病死率的時間節(jié)點。

1.2 方法采用西門子128層螺旋CT掃描儀(SOMATOM Perspective)及Bolus-tracking技術(shù)進行掃描，管電壓110kV,管電流112mAs，采用非離子型對比劑碘佛醇(350mg/mL)，劑量60mL，使用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入，流率4.5mL/s，ROI置于主肺動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為80HU。原始圖像為從雙側(cè)肋膈角至肺尖進行掃描結(jié)果，其層厚0.6mm、層間隔0.6mm。

1.3 圖像分析CTPA心臟相關(guān)參數(shù)測量如下：軸位雙房最大層面上垂直于房間隔測量右房橫徑(RAd)和左房橫徑(LAd)(圖4)；軸位雙室最大層面測量右心橫徑(RVd)和左心橫徑(LVd)，測量時垂直于室間隔(圖5)；軸位主肺動脈(MPAd)、升主動脈(AAd)最大層面測量直徑(圖6)，然后計算RAd/LAd、RVd/LVd、rPA。

Qanadli評分標準參考2001年Qanadli發(fā)表在美國放射學雜志上標準，計算公式為[Σ(n×d)/40]×100%，d代表栓塞程度評分，40分為最高評分(2分表示完全栓塞，1分表示部分栓塞，0分表示無栓塞)，n代表栓塞的肺段支氣管動脈數(shù)量(右肺上葉有3段、中葉有2段、下葉有5段；左肺上葉有3段、下葉有5段、舌葉有2段。左、右肺共20個肺段)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，行t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05提示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

三組間各參數(shù)比較見表1，中心性栓塞組右心室參數(shù)(RVd/LVd)平均約1.31±0.51，1月內(nèi)死亡率約7例(30.4%)，周圍性栓塞組右心室參數(shù)(RVd/LVd)平均約0.91±0.13，1月內(nèi)死亡率約4例(7.3%)，正常組右心室參數(shù)(RVd/LVd)平均約0.84±0.25，1月內(nèi)死亡率約1例(3.3%)，中心性栓塞組右心室參數(shù)(RVd/LVd)及短期死亡率均高于周圍性栓塞組及正常組，三組間右心室參數(shù)(RVd/LVd)、短期死亡率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中心性栓塞組的平均肺動脈干直徑、rPA分別約3.26±0.30、1.04±0.11，周圍性栓塞組的平均肺動脈干直徑、rPA分別約3.07±0.20、0.99±0.10，均高于對照組；中心性肺栓塞組Qanadli評分平均為46.13±5.12，明顯高于周圍性栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 三組間右心功能參數(shù)、Qanadli評分及病死率的比較

圖1 ～3 顯示周圍型肺栓塞(白箭)。圖4 顯示雙房最大層面右心房橫徑和左心房橫徑測量。圖5 顯示雙室最大層面右心橫徑和左心橫徑測量。圖6 顯示主肺動脈(MPAd)、升主動脈(AAd)最大層面直徑測量。

3 討 論

肺栓塞常起病急，且死亡率高，是臨床常見危重癥，既往研究認為急性PE患者死亡的重要原因是急性右室功能衰竭引起循環(huán)崩潰所致[6]。隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，對其檢出已不是難事，但通過CTPA測量患者右心參數(shù)，進而評估右室功能，預(yù)測嚴重程度，可給臨床提供一定的指導(dǎo)意見，降低并發(fā)癥及死亡率。

本研究主要探討CTPA影像參數(shù)在周圍性和中心性肺栓塞患者間差異，已有多篇文獻報道了不同CTPA參數(shù)評估RVD的潛在價值[3,7]，可測量的參數(shù)有四腔心層面或橫軸面上測量右室與左室橫徑比、右房與左房橫徑比以及肺動脈直徑、主動脈與肺動脈橫徑比及其左右肺動脈內(nèi)徑比值等，尤其是右室與左室最大橫徑的比值，與肺栓塞患者早期病死率相關(guān)[3,7-8]。有研究顯示[4]當RVd/LVd>1的肺栓塞患者常提示右心功能不全，并且與嚴重程度明顯相關(guān)，本研究中心性肺栓塞比外周性肺栓塞的RVd/LVd高，提示中心性肺栓塞患者更易出現(xiàn)右心室增大，更易引起急性右室功能衰竭，差異有統(tǒng)計學意義。本研究中中心性栓塞組的早期死亡率也更高，提示右室擴大可能與肺栓塞患者短期病死率相關(guān)，軸位右室/左室最大徑比可作為評估肺栓塞患者早期病死率及右心功能不全的的指標。既往已有報道，RVd/LVd比值越高，死亡率也越高[7]，與本研究相符，因此，中心性肺栓塞應(yīng)早期給予干預(yù)，減少并發(fā)癥。也有文獻報道肺栓塞組的右室/左室體積比高于無栓塞組，且中心性栓塞組高于周圍性栓塞組，與病死率和臨床負性事件顯著相關(guān)[4]，但心室體積計算相對耗時，而且需要專門的軟件計算，臨床上并不實用，因此本研究未采用。

肺動脈高壓患者常表現(xiàn)為肺動脈主干增寬。本研究結(jié)果也顯示栓塞組肺動脈干直徑大于肺栓塞組，中心性肺栓塞組肺動脈干直徑(約3.26cm)大于周圍性栓塞組(約3.07cm)，王燕林等[9]研究結(jié)果顯示嚴重型肺栓塞的肺動脈主干直徑大于3cm，肺動脈干直徑可預(yù)測高危肺栓塞，臨床上肺動脈干增寬評價肺栓塞的嚴重程度有較高的準確性。

CT肺動脈栓塞指數(shù)可以量化肺動脈的阻塞情況，可評價肺血栓負荷及其對血流動力學影響，最常用的有Qanadli評分和Mastora評分，Qanadli評分方法具有較高的準確度，不僅可考慮到阻塞位置與程度，還能夠進行亞段血管栓塞評估，且可重復(fù)性高，既往已有不少對于肺血栓負荷與患者病死率的相關(guān)性研究，結(jié)論尚存在差異，多數(shù)研究認為血栓負荷指數(shù)增高，患者的危險程度也隨之增高，Qanadli評分越高，RV/LV比值越高[10-11]。本研究中中心性肺栓塞的Qanadli評分高于周圍性肺栓塞組，且RV/LV比值也高于周圍性栓塞組，與既往研究結(jié)果相符，有研究顯示Qanadli評分越高，短期死亡率也更高，應(yīng)用Qanadli評分發(fā)現(xiàn)嚴重肺栓塞組的肺栓塞指數(shù)明顯增高[12]，臨床可應(yīng)用Qanadli評分來評價肺栓塞患者的危險程度，對于下一步診療有指導(dǎo)意義。

本研究也有一定的局限性，只測量了心臟橫徑參數(shù)，未結(jié)合體積參數(shù)評價，只關(guān)注了患者1個月內(nèi)的病死率，以后的研究中可進一步結(jié)合體積參數(shù)進一步探討CTPA對于肺栓塞患者右室功能的評價。