楊曉靜

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院放射科(北京 102400)

肺炎型肺癌(pneumonic-type carcinoma of lung，PTCL)是依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)命名的一種特殊肺癌，影像學(xué)常表現(xiàn)為斑片或大片狀陰影，類似肺炎改變，而缺乏肺癌典型的腫塊特征[1]。同時(shí)，PTCL患者的主要癥狀包括咳漱、咳痰、胸悶、發(fā)熱、咯血等，缺乏特異性，故極易誤診為肺炎、肺結(jié)核、肺肉芽腫等疾病[2]。此外，雖然PTCL病理類型多為肺腺癌，但臨床上較少見(jiàn)，約僅占肺腺癌的0.14%[3]，相關(guān)大宗報(bào)道及診斷經(jīng)驗(yàn)尚顯不足。目前，PTCL的臨床診斷尤其是與肺炎的鑒別診斷較為棘手。近年來(lái)，高分辨胸部CT在肺部良、惡性病變辨別診斷中凸顯出一定優(yōu)勢(shì)，其對(duì)于PTCL的診斷價(jià)值也逐漸引起臨床學(xué)者的關(guān)注[4]。在此背景下，本研究回顧性分析高分辨胸部CT對(duì)PTCL與大葉性肺炎的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2019年1月我院40例PTCL患者(PTCL組)和50例大葉性肺炎患者(肺炎組)的診治資料進(jìn)行分析。PTCL組中，男25例，女15例，年齡35~82歲，平均年齡(57.24±10.52)歲，體質(zhì)量43~88kg，平均體質(zhì)量(57.69±11.24)kg，主動(dòng)吸煙史21例，被動(dòng)吸煙史7例，伴咳嗽29例，伴咯液痰24例(痰中帶血11例)，伴胸悶17例，伴發(fā)熱11例。對(duì)照組中，男26例，女24例，年齡32~80歲，平均年齡(56.98±11.44)歲，體質(zhì)量42~90kg，平均體質(zhì)量(57.75±12.17)kg，主動(dòng)吸煙史25例，被動(dòng)吸煙史5例，伴咳嗽31例，伴咯液痰21例(痰中帶血4例)，伴胸悶19例，伴發(fā)熱10例。兩組上述各項(xiàng)基線資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲，性別不限；入院后X線初診結(jié)果不明確，進(jìn)一步配合高分辨胸部CT檢查，影像資料清晰、完善；PTCL組經(jīng)抗炎治療無(wú)效后進(jìn)一步行纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺活檢或經(jīng)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為PTCL，對(duì)照組經(jīng)痰培養(yǎng)和血清檢查確診；臨床各項(xiàng)診治資料詳實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次就診，入院前未行任何治療；明確診斷的其他肺癌類型或肺結(jié)核、肺肉芽腫等；合并廣泛性胸膜粘連增厚、塵肺、氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病；伴嚴(yán)重的心血管疾病、意識(shí)模糊、肢體功能障礙；妊娠或哺乳期女性；無(wú)法配合相關(guān)檢查，因各種原因?qū)е翪T圖像質(zhì)量不符合診斷要求。

1.2 設(shè)備應(yīng)用美國(guó)GE寶石能譜CT機(jī)(Discovery750)。

1.3 檢查方法檢查前禁食8h，并合理控制血糖、血壓水平。掃描范圍自胸廓入口至肺底水平。掃描參數(shù)：電壓/電流為120kV/25mA，常規(guī)掃描層厚為5mm或10mm，常規(guī)劑量薄層重建層厚為1.25~2.00mm，以高分辨骨算法重建，部分采用多平面重組以多角度顯示病灶部位、范圍、形態(tài)及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。肺窗：窗寬1500HU，窗位-700~600HU；縱隔窗：窗寬350~400HU，窗位40~50HU，可適當(dāng)調(diào)窗。然后延遲45s行病灶靶區(qū)高分辨動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，選擇非離子型造影劑碘海醇，按照1.5~2.0mL/kg確定注射劑量，經(jīng)肘靜脈通過(guò)高壓注射器以1.8~2.5mL/s的速率注入。層厚為0.625mm，螺距為1，矩陣512×512。

1.4 影像學(xué)分析由2名資深影像科醫(yī)師對(duì)高分辨胸部CT圖像進(jìn)行分析，觀察病灶形態(tài)，分布(局限性、彌散性)，邊緣(是否清晰)，瘤體顯示，密度(均勻、空洞、鈣化)，增強(qiáng)表現(xiàn)(是否強(qiáng)化、有無(wú)血管“集束”征)及其他征象(支氣管“充氣”征、“枯枝”征、“空泡”征、“蜂窩”征、葉間裂膨隆、胸腔積液)等。其中病灶形態(tài)特征根據(jù)國(guó)際肺癌研究會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)2011年聯(lián)合公布的肺腺癌國(guó)際多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)[5]分類，并參考國(guó)內(nèi)CT特征[6]，將影像學(xué)常見(jiàn)形態(tài)特征分為以下類別：(1)單純肺葉、段實(shí)變；(2)肺葉肺段實(shí)變；(3)單純磨玻璃密度影；(4)伴實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)；(5)混合陰影(肺實(shí)變并纖維化、腫塊)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)借助SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間基線資料及高分辨胸部CT影像學(xué)特征對(duì)比進(jìn)行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病灶形態(tài)特征比較PTCL組病灶形態(tài)特征以單純肺葉、段實(shí)變和肺葉肺段實(shí)變?yōu)橹鳎糠中螒B(tài)特征為單純磨玻璃密度影，伴實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)及混合陰影。除伴實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)特征比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.502，P>0.05)以外，PTCL組其余形態(tài)特征占比顯著高于肺炎組(χ2=9.931，χ2=8.918，連續(xù)性校正χ2=2.860，連續(xù)性校正χ2=4.817，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病灶形態(tài)特征比較[n(%)]

2.2 兩組病灶分布、邊緣、瘤體顯示情況比較PTCL組、肺炎組病灶分布、邊緣比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.601，χ2=1.620，P>0.05)，PTCL組瘤體顯示率僅為12.5%，但明顯高于肺炎組(連續(xù)性校正χ2=4.450，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病灶分布、邊緣、瘤體顯示情況比較[n(%)]

2.3 兩組病灶密度及增強(qiáng)特征比較PTCL組、肺炎組病灶密度、強(qiáng)化程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.473，χ2=0.882，P>0.05)，但PTCL組增強(qiáng)掃描后血管“集束”征占比顯著高于肺炎組(χ2=11.180，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組病灶密度及增強(qiáng)特征比較[n(%)]

2.4 兩組病灶其他征象比較與肺炎組比較，PTCL組病灶支氣管“充氣”征、“枯枝”征、“空泡”征、“蜂窩”征占比明顯高(χ2=7.773，連續(xù)性校正χ2=4.817，連續(xù)性校正χ2=9.931，χ2=4.400，P<0.05)，葉間裂膨隆、胸腔積液占比比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.599，χ2=3.553，P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組病灶其他征象比較[n(%)]

2.5 典型病例典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1~圖2。

圖1 PTCL患者高分辨胸部CT圖像。病例1，男，64歲，左下肺PTCL，病理學(xué)檢查證實(shí)腺癌；圖1A為CT平掃肺窗，可見(jiàn)左下肺磨玻璃密度影(白色箭頭所示)、“空泡”征(綠色箭頭所示)、“蜂窩”征(黃色箭頭所示)及胸膜增厚(紅色箭頭所示)；圖1B為CT平掃縱隔窗，可見(jiàn)左下肺“實(shí)變”征(紅色箭頭所示)、“小結(jié)節(jié)”征(黃色箭頭所示)及胸膜增厚(白色箭頭所示)；圖1C為CT增強(qiáng)掃描，顯示血管“集束”征(白色箭頭所示)。圖2 大葉性肺炎患者高分辨胸部CT圖像。病例2，男，55歲，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)大葉性肺炎；圖2A為CT平掃肺窗，顯示病變周邊為云霧狀影，病灶區(qū)透明度降低為磨玻璃樣影；圖2B為冠狀位CT平掃，可見(jiàn)空氣“支氣管”征現(xiàn)象，無(wú)其他特殊改變。

3 討 論

PTCL病因尚不明確，患者一般無(wú)特異性臨床癥狀和體征，血清指標(biāo)敏感性低，常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎難以鑒別，故早期診斷困難，易誤診，導(dǎo)致病情進(jìn)展或耽誤治療。雖然臨床PTCL較為少見(jiàn)，但近年來(lái)隨著肺癌患病率的增加，PTCL患病率亦呈逐漸增加趨勢(shì)，提高其與肺炎等肺部疾病的鑒別診斷效能具有重要意義。胸部X線常常用于肺炎、肺結(jié)核等的診斷，對(duì)于肺部病變良、惡性的顯示和鑒別存在明顯局限。既往研究顯示，肺腺癌患者肺泡灌洗液、氣管鏡毛刷檢查陽(yáng)性率并不高[7]。

隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT檢查在肺部疾病診斷中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，如禁忌證少，掃描時(shí)間短，增強(qiáng)掃描可提高圖像分辨率，有助于檢出微小病灶，圖像后處理技術(shù)完善等，可對(duì)PTCL、肺部炎癥及結(jié)核等疾病的諸多相似影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別分析[8]。尤其值得關(guān)注的是，高分辨率CT通過(guò)采用2.00mm以下層厚、較小掃描視野及高分辨率重建所得圖像，對(duì)顯示病灶形態(tài)、分布、結(jié)構(gòu)，與鄰近血管、胸膜的關(guān)系，鄰近胸膜增厚、胸腔積液等繼發(fā)改變等信息極為有效[9]。郭金棟等[10]、凌淑榮等[11]的報(bào)道均顯示，借助高分辨胸部CT檢查，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征、大小和密度諸多影像學(xué)特征與肺腺癌病理分類具有密切相關(guān)性，可提高不同病理類型肺腺癌的鑒別診斷效能。此外高分辨胸部CT增強(qiáng)掃描圖像質(zhì)量更佳，不但可獲得病灶的強(qiáng)化特征，而且可體現(xiàn)病灶局部血液循環(huán)狀態(tài)，幫助診斷醫(yī)師分析病灶微血管分布情況。

為進(jìn)一步明確高分辨胸部CT對(duì)PTCL與大葉性肺炎的鑒別診斷價(jià)值，本研究收集相關(guān)病例的診治資料，發(fā)現(xiàn)PTCL組病灶單純肺葉、段實(shí)變和肺葉肺段實(shí)變、單純磨玻璃密度影及混合陰影占比顯著高于肺炎組，可能由于入選樣本量有限導(dǎo)致兩組伴實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)特征無(wú)明顯差異。陳珮等[12]的近期報(bào)道指出單純肺葉、段實(shí)變和肺葉肺段實(shí)變、單純磨玻璃密度影、伴實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)及混合陰影均為肺腺癌的重要影像學(xué)特征，可作為良惡性病變的鑒別診斷依據(jù)。本研究中，兩組病灶分布、邊緣、病灶密度、強(qiáng)化程度比較明顯差異，與王忠耀等[13]的分析結(jié)果類似，提示這些特征對(duì)于PTCL的鑒別作用的價(jià)值不大，也進(jìn)一步佐證了PTCL與肺炎在影像學(xué)表現(xiàn)方面的相似性。本研究PTCL組瘤體顯示率僅為12.5%，但明顯高于肺炎組，且增強(qiáng)掃描后血管“集束”征占比顯著高于肺炎組。提示PTCL瘤體顯示率低，不利于臨床鑒別診斷，若影像學(xué)上顯示瘤體說(shuō)明肺癌可能性大，結(jié)合其他特征進(jìn)一步明確診斷即可。同時(shí)，邱其良等[14]指出，增強(qiáng)掃描后血管“集束”征與稍高密度的血管樹(shù)走行于相對(duì)低密度的實(shí)變區(qū)(癌細(xì)胞分泌的黏液)有關(guān)，認(rèn)為其可作為PTCL的重要診斷依據(jù)，與本文觀點(diǎn)一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)PTCL組病灶支氣管“充氣”征、“枯枝”征、“空泡”征、“蜂窩”征占比明顯高于肺炎組，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符[15]。提示這些征象或可輔助PTCL與大葉性肺炎的鑒別診斷。其中“枯枝”征與支氣管管壁受牽拉、局部侵犯有關(guān)，“空泡”征的形成與結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生中央壞死和末梢細(xì)支氣管水平支氣管壁增厚有關(guān)，“空泡”征與間質(zhì)增厚引起的肺泡腔擴(kuò)大有關(guān)。也有研究認(rèn)為支氣管“充氣”征、“蜂窩”征并不是診斷PTCL的特異性征象，可能與入選樣本量及患者個(gè)體差異有關(guān)。本研究的局限性在于樣本量較少(PTCL較少見(jiàn))，未引入其他需要和PTCL鑒別的疾病(如肺結(jié)核、肺肉芽腫及其他類型的肺癌)，相關(guān)論點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。

總之，高分辨胸部CT檢查對(duì)于鑒別診斷PTCL與大葉性肺炎有重要價(jià)值。