鄭添秀 陳秋雁 余 波湯艷婷 邢培秋,*

1.寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院放射科(福建 寧德 352000)

2.寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院病理科(福建 寧德 352000)

周圍型肺癌(peripheral lung cancer，PLC)作為較常見的惡性腫瘤，患者可出現(xiàn)胸痛、刺激性干咳、咳血等情況，病死率較高[1]。早期診斷、治療是提升PLC患者預(yù)后的重要基礎(chǔ)。纖支鏡作為臨床鑒別診斷肺癌的重要手段之一，因其對(duì)PLC作用有限，且對(duì)患者具有一定的創(chuàng)傷，在臨床應(yīng)用受到一定程度限制[2-3]。因此尋找一種無(wú)創(chuàng)、定位準(zhǔn)確的新手段來(lái)診斷PLC意義重大。隨著多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)在臨床的普及應(yīng)用，PLC診斷的準(zhǔn)確率得以明顯提高[4-5]。為進(jìn)一步探討MSCT在周圍型肺癌術(shù)前診斷、鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本研究收集2017年1月至2019年12月本院收治的134例PLC患者的臨床資料，對(duì)比MSCT診斷結(jié)果與病理診斷在腫瘤發(fā)生部位、T分期結(jié)果及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面差異，并比較不同組織病理類型病灶的各MSCT征象之間的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2019年12月本院收治的134例PLC患者的臨床資料，其中男74例，女60例；年齡32~76歲，平均年齡(55.37±10.21)歲；既往史：吸煙史89例，慢性支氣管病史41例，肺結(jié)核病史23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：伴不同程度的典型肺部癥狀，如咳嗽、胸痛、咳血絲痰等，且均經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)為PLC；術(shù)前均行MSCT檢查；臨床病理資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺內(nèi)多發(fā)病變者；肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤者；伴嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)；伴精神類疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法MSCT檢查采用飛利浦公司生產(chǎn)的64排螺旋CT機(jī)。行常規(guī)軸位掃描，掃描前先訓(xùn)練受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)，使其一次屏氣完成全肺掃描。參數(shù)設(shè)置：電壓/電流為120kV/250mA，準(zhǔn)直器40mm，螺距1.202，常規(guī)掃描層厚及層間距均為5mm，重建層厚和間隔均為0.625mm，矩陣512×512，行標(biāo)準(zhǔn)算法。圖像顯示要求肺窗、縱隔窗的窗寬分別為1500、180HU，窗位分別為-600HU、50HU。

1.3 圖像處理使用EBW4.5工作站完成多平面重組(multiplannarreformation，MPR)處理，模式為胸部多平面重組。通過調(diào)整軸線獲得各切面的重組圖像：將橫軸位圖像繞X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)可得到標(biāo)準(zhǔn)冠狀面、矢狀面和斜矢狀面、斜冠狀面圖像；依據(jù)血管與支氣管走形方向做MPR可觀察肺內(nèi)腫瘤與血管、支氣管直接關(guān)系；以肺內(nèi)腫瘤為中心沿X、Y、Z軸任意角度旋轉(zhuǎn)可尋找最佳顯示層面，以便觀察肺內(nèi)腫瘤內(nèi)部及其邊緣的基本征象。

1.4 圖像分析及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由2名副高職診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖像處理并評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括腫瘤發(fā)生部位、瘤體直徑、內(nèi)部特征、邊緣特征、周圍特征及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。當(dāng)存在不同意見時(shí)，請(qǐng)科主任共同會(huì)診，最終達(dá)成一致意見。

1.5 病理檢查病理標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋、切片機(jī)切片，行HE染色后進(jìn)行免疫組化分析，參照TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料均以n表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤發(fā)生部位診斷比較134例PLC中，經(jīng)病理診斷證實(shí)，右肺上葉51例，右肺中葉7例，右肺下葉25例，左肺上葉29例，左肺下葉22例，MSCT結(jié)果與病理診斷完全一致，無(wú)誤診，診斷符合率100%。

2.2 T分期結(jié)果比較134例PLC中，經(jīng)病理診斷證實(shí)，T1期10例，T2期78例，T3期34例，T4期12例；MSCT診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。MSCT診斷結(jié)果中，T1期10例全部正確，T2期70例與病理診斷相符(6例誤診為T3期，2例誤診為T4期)，T3期28例與病理診斷相符(2例誤診為T2期，4例誤診為T4期)，T4期10例與病理診斷相符(2例誤診為T3期)，診斷符合率為88.01%(118/134)。

表1 T分期結(jié)果比較(例)

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較134例PLC中，經(jīng)病理診斷證實(shí)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移87例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47例；MSCT診斷結(jié)果中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移74例與病理診斷相符(13例誤診)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例與病理診斷相符(11例誤診)，診斷準(zhǔn)確率為82.09%(110/134)，靈敏度為85.06%(74/87)，特異度為76.60%(36/47)，見表2。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較(例)

2.4 MSCT征象與組織病理類型之間的關(guān)系經(jīng)病理診斷證實(shí)，鱗癌48例(35.82%)、腺癌60例(44.78%)、大細(xì)胞癌14例(10.45%)、小細(xì)胞癌12例(8.96%)。比較各組織病理類型的MSCT各征象發(fā)生情況，結(jié)果顯示，各組織病理類型間空泡、含氣“支氣管”征、“深分葉”征、“毛刺”征及胸膜“凹陷”征的發(fā)生率有明顯差異(P<0.05)，見表3?！吧罘秩~”征在鱗癌病灶中更為常見，空泡、含氣“支氣管”征、“毛刺”征及胸膜“凹陷”征在腺癌中較為多見。典型病例影像分析結(jié)果見圖1~圖4。

圖1 男，70歲，PLC患者M(jìn)SCT圖像，病理類型：鱗癌，部位：右肺下葉。圖1A、圖1B分別為橫軸位圖像和MPR圖像，顯示右肺下葉腫塊邊緣凹凸不平，呈花瓣樣突起，“深分葉”征。圖2 男，65歲，PLC患者M(jìn)SCT圖像，病理類型：腺癌，部位：左肺上葉。圖2A、圖2B分別為橫軸位圖像和MPR圖像，顯示左肺上葉病灶周緣見長(zhǎng)短不一細(xì)毛刺影，“毛刺”征。

表3 MSCT征象與組織病理類型之間的關(guān)系(例)

3 討 論

PLC是常見的一種肺部腫瘤，可占肺癌總數(shù)的25%左右。PLC的早期癥狀不明顯，來(lái)院就診時(shí)大部分患者已發(fā)展為中晚期，其5年存活率較低[7]。為提高PLC患者的預(yù)后情況，早期診斷、治療十分重要，而明確PLC患者術(shù)前所處臨床分期亦對(duì)于給予患者針對(duì)性治療意義重大。

目前應(yīng)用于PLC的影像學(xué)檢查手段中，CT是最為主要的檢查方法，其無(wú)創(chuàng)、密度分辨率較高，且能消除層面以外組織對(duì)圖像的干擾[8-9]。上世紀(jì)80年代開始，隨著螺旋CT的問世及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，MSCT技術(shù)越來(lái)越受到臨床重視。相較于普通CT而言，MSCT在掃描速度、掃描層厚參數(shù)上有了明顯改善，速度更快，層厚也更薄，因此極大地提升了Z軸方向上的空間分辨率[10]。同時(shí)，隨著MSCT軟件技術(shù)的發(fā)展，其采集的數(shù)據(jù)能夠進(jìn)行回顧性重建，并可通過選擇病變中心成像來(lái)最大限度的完整顯示腫瘤的形態(tài)改變、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與毗鄰組織的關(guān)系，為臨床提供直觀、可靠的信息，大大提升對(duì)腫瘤臨床分期判斷的準(zhǔn)確率[11-12]。MPR作為常用的后處理技術(shù)之一，重建方式簡(jiǎn)單、速度快，并能消除所選平面以外的像素重疊，有利于將解剖結(jié)構(gòu)更好地呈現(xiàn)出來(lái)，更準(zhǔn)確地進(jìn)行病變的空間定位[13]。

本研究134例PLC中，MSCT診斷腫瘤發(fā)生部位結(jié)果與病理診斷完全一致，無(wú)誤診，診斷符合率100%，提示MSCT能準(zhǔn)確反映腫瘤發(fā)生部位。同時(shí)，MSCT診斷T分期的診斷符合率為88.01%，鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為82.09%，提示MSCT對(duì)于PLC臨床TNM分期具有較高的準(zhǔn)確性，接近病理診斷結(jié)果。盡管部分病例病理檢查顯示腫瘤直接侵犯胸壁及膈肌，但MSCT表現(xiàn)為假陰性而低估了病灶情況，臨床檢測(cè)中應(yīng)重視PLC胸膜、胸壁的浸潤(rùn)及縱肌直接侵犯的征象判斷，以減少對(duì)TNM分期的誤判。但整體來(lái)看，采用MSCT進(jìn)行肺部檢查時(shí)，可以消除呼吸運(yùn)動(dòng)所致的病灶丟失和運(yùn)動(dòng)偽影，且影像學(xué)圖像質(zhì)量較高，使醫(yī)師能詳細(xì)觀察到病灶部位和周圍組織的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。董志等[14]研究報(bào)道，MSCT對(duì)PLC能較好地進(jìn)行臨床TNM分期，診斷符合率達(dá)90.9%，與本研究結(jié)果類似。

本研究134例PLC患者中，以鱗癌(35.82%)、腺癌(44.78%)較為多見，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道一致[15]。盡管臨床普遍認(rèn)為“分葉”征、“毛刺”征、胸膜“凹陷”征、含氣“支氣管”征、“空洞”征、“空泡”征、鈣化等均都被認(rèn)為是PLC的常見CT征象，是反映PLC的生長(zhǎng)、侵襲及預(yù)后的重要觀察指標(biāo)，但由于不組織病理類型PLC的進(jìn)展方式不同，其影像學(xué)表現(xiàn)可能也會(huì)有所不同[16-17]。本研究進(jìn)一步分析MSCT征象與組織病理類型之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，不同組織病理類型間空泡、含氣“支氣管”征、“深分葉”征、“毛刺”征及胸膜“凹陷”征的發(fā)生率有明顯區(qū)別。“分葉”征是PLC的重要基礎(chǔ)征象之一，其病理基礎(chǔ)為腫瘤在各方向上生長(zhǎng)速度不均、受肺支架結(jié)構(gòu)及脈管的阻擋等，也有學(xué)者認(rèn)為其與腫瘤多核發(fā)病及相互融合相關(guān)。“深分葉”征指單個(gè)分葉的弦距與弧長(zhǎng)比值大于0.4，其是惡性腫瘤的重要征象，本研究發(fā)現(xiàn)“深分葉”征在鱗癌病灶中更為常見，可能與鱗癌的生長(zhǎng)方式主要為堆積式生長(zhǎng)相關(guān)[18]。另外，空泡、含氣“支氣管”征、“毛刺”征、胸膜“凹陷”征在腺癌中較為多見，這可能與腺癌纖維化程度較高，且其以表層進(jìn)展型發(fā)展有關(guān)。

綜上所述，將MSCT應(yīng)用于PLC中，能準(zhǔn)確定位腫瘤發(fā)生部位，判斷腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且MSCT征象與組織病理類型相關(guān)，對(duì)于PLC的術(shù)前診斷、鑒別診斷意義重大。