馮凱華 玉貴永 鄒良群

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科(廣西 桂林 541001)

鼻咽癌是發(fā)病率最高的耳鼻咽喉惡性腫瘤疾病，目前常采用放療治療該疾病，但因鼻炎附近器官組織較多，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，故在治療時(shí)對(duì)CT擺位精度要求較高，擺位誤差過大不僅會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)治療劑量降低，還會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷，增加放療并發(fā)癥[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在采用錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)治療時(shí)，可較為準(zhǔn)確地檢測(cè)并糾正放療治療的擺位誤差[2]。CBCT在治療時(shí)能準(zhǔn)確的計(jì)算出三維方向上的實(shí)際誤差，并且能清晰的顯示靶區(qū)腫瘤變化情況及照射區(qū)組織的結(jié)構(gòu)[3]。故本研究對(duì)鼻咽癌患者給予CBCT掃描，旨在探究其對(duì)在鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中擺位誤差情況及對(duì)靶區(qū)、鄰近器官劑量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年6月至2020年6月在我院行調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌患者120例，其中男69例，女51例；年齡35~68歲，平均年齡(51.27±8.53)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《鼻咽癌放射治療臨床參考指南》有關(guān)鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者知情同意且簽署同意書；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為低分化鱗癌患者；影像學(xué)資料完整者；行三維適形放療治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能異常者；存在放射治療禁忌證者；已接受手術(shù)治療者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者；存在溝通障礙者；臨床資料不完整者；其他類型惡性腫瘤疾病患者；有鼻咽部放射治療史者。

1.4 方法治療設(shè)備及儀器：應(yīng)用美國Varian Medical Systems公司CBCT系統(tǒng)及美國GE公司CT模擬定位機(jī)，并采用Varian公司的調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)、水解塑料膜、碳素纖維板及治療床，CBCT系統(tǒng)由X、Y、Z方向的3組激光燈組成，激光線扭轉(zhuǎn)≤0.5°，定位中心的精度及X、Y方向的激光燈移動(dòng)精度要求均≤2mm，

治療方法：患者均取仰臥位，利用三維激光系統(tǒng)進(jìn)行定位，應(yīng)用肩頸聯(lián)合架面膜固定體位，在患者平躺15~20min后對(duì)著三維激光貼好坐標(biāo)，而后進(jìn)行CT定位。根據(jù)國際輻射與測(cè)量委員會(huì)62號(hào)文件原則[5]，給患者勾畫靶區(qū)：原發(fā)腫瘤大體瘤體積(gross tumor volume of primary tumor，GTVnx)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大體腫瘤體積(gross tumor volume of metastatic lymph nodes，GTVnd)、原發(fā)灶臨床靶體積(clinical target volume1，CTV1)、預(yù)防照射區(qū)(clinical target volume2，CTV2)。各靶區(qū)的處方劑量見表1，共治療23次。

表1 各靶區(qū)的處方劑量

CBCT掃描：將上述靶區(qū)及危及器官的中心傳至CBCT上，確定靶區(qū)的照射中心后，進(jìn)行CBCT掃描，圖像采集范圍為2.5mm，分辨率為0.48×0.48mm2，圖像大小為512×512，得到第一組CBCT圖像，利用骨匹配得到其與計(jì)劃定位CT融合后的3個(gè)方向的偏差，如3個(gè)方向中任一方向的偏差>2mm時(shí)需進(jìn)行位置矯正，校正后再次進(jìn)行CSCT掃描得到第二組CBCT圖像，然后進(jìn)行骨匹配得到X、Y、Z3個(gè)方向的偏差，共獲得240次在線修正后的擺位偏差。在治療完成后進(jìn)行CBCT掃描，獲得120次治療完成后的擺位偏差。

1.5 觀察指標(biāo)(1)比較擺位前、在線修正后及治療結(jié)束后的的擺位誤差及偏差≤2mm的人數(shù)比例。(2)比較PTVGTVnx、PTV-CTV1、PTV-CTV2、PTV-GTVnd、PTV-CTVnd的實(shí)際劑量與計(jì)劃劑量。(3)分析放療中期、治療結(jié)束后GTVnx、GTVnd、CTV1劑量分布。(4)統(tǒng)計(jì)各鄰近器官劑量的實(shí)際劑量，在記錄左右側(cè)腮腺或頜骨劑量時(shí)應(yīng)取左右側(cè)平均值為腮腺或頜骨的劑量值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用(±s)表示，用t檢驗(yàn)比較組間差異。P<0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 擺位前、在線修正后及治療結(jié)束后的CBCT掃描結(jié)果統(tǒng)計(jì)在線修正后及治療結(jié)束后3個(gè)方向的擺位誤差均小于擺位前，偏差≤2mm的人數(shù)比例高于擺位前(P<0.05)，見表2。

表2 擺位前、在線修正后及治療結(jié)束后的CBCT掃描結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.2 各靶區(qū)實(shí)際劑量與計(jì)劃劑量的比較各靶區(qū)實(shí)際劑量均低于計(jì)劃劑量(P<0.05)，見表3。

表3 各靶區(qū)實(shí)際劑量與計(jì)劃劑量比較(%)

2.3 放療中期、治療結(jié)束后靶區(qū)劑量分布比較放療中期、治療結(jié)束后GTVnx、GTVnd、CTV1劑量分布對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 放療中期、治療結(jié)束后靶區(qū)劑量分布比較(n=120, Gy)

2.4 鄰近器官劑量的實(shí)際平均劑量分析腮腺放療中期的平均劑量高于治療結(jié)束后(P<0.05)；腦干、脊髓及頜骨放療中期、治療結(jié)束后的平均劑量對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 鄰近器官劑量的實(shí)際平均劑量分析(n=120, Gy)

3 討 論

在進(jìn)行鼻咽癌放射治療時(shí)，因各種因素導(dǎo)致的擺位誤差是不可避免的，而擺位誤差的存在使患者各器官實(shí)際接收的放射劑量與設(shè)計(jì)劑量存在很大的差異[6]。有研究指出，CBCT的應(yīng)用可縮小計(jì)劃靶區(qū)范圍，減少敏感組織體積，提高腫瘤靶區(qū)劑量，進(jìn)而可達(dá)到提高臨床療效、降低放療并發(fā)癥的作用[7-8]。通過CBCT掃描可顯示患者治療前腫瘤大小、形狀和位置及與周圍器官的關(guān)系、狀態(tài)等，將獲得的圖像與三維CT圖像進(jìn)行匹配分析，可得到腫瘤位置的擺位誤差，然后可通過移床等措施來降低擺位誤差，進(jìn)而可提高靶區(qū)放射劑量、減輕對(duì)周圍正常組織的損傷[9-10]。本研究中，在線修正后及治療結(jié)束后3個(gè)方向的擺位誤差均小于擺位前，偏差≤2mm的人數(shù)比例高于擺位前，說明CBCT掃描可減小3個(gè)方向的擺位誤差。李慶等[11]研究也指出，采用CBCT進(jìn)行掃描有助于減少擺位誤差。

擺位誤差直接決定了靶區(qū)邊界大小。Au等[12]研究指出，擺位誤差會(huì)導(dǎo)致放療過程中，患者各器官及治療靶區(qū)接受的實(shí)際劑量與計(jì)劃劑量存在差異，導(dǎo)致治療療效降低。擺位誤差的存在可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤周圍正常組織器官的放射治療藥物過量，而腫瘤靶區(qū)的放射劑量降低，進(jìn)而影響臨床治療效果，且會(huì)對(duì)周圍正常組織造成嚴(yán)重?fù)p害[13]。且蔣璐等[14]研究指出，如照射靶區(qū)于原計(jì)劃偏離5%就可能增加放療并發(fā)癥，且使原發(fā)灶的照射劑量降低，進(jìn)而影響放療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，各靶區(qū)實(shí)際劑量均低于計(jì)劃劑量，這可能與擺位誤差導(dǎo)致靶區(qū)輻射劑量降低有關(guān)。

進(jìn)行放療治療時(shí)，不同鄰近器官及靶區(qū)的藥物劑量分布存在較大的差異。相關(guān)報(bào)道指出，鼻咽癌放療治療過程中，因腮腺貼近靶區(qū)，其受到的輻射劑量遠(yuǎn)高于計(jì)劃劑量，且擺位誤差對(duì)該區(qū)域的影響遠(yuǎn)高于脊髓和腦干，故CBCT掃描時(shí)進(jìn)行擺位修正可降低腮腺的輻射劑量[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)腮腺放療中期的平均劑量高于治療結(jié)束后，腦干、脊髓及頜骨放療中期、治療結(jié)束后的平均劑量對(duì)比無明顯差異，說明進(jìn)行CBCT掃描可降低腮腺的放射劑量，證實(shí)了上述研究，表明CBCT掃描時(shí)對(duì)鄰近組織的影響或與距離掃描靶區(qū)距離有關(guān)?；颊咴谶M(jìn)行放療治療時(shí)，往往靶區(qū)部位是被高劑量區(qū)環(huán)繞的，如想達(dá)到理想治療效果，必須降低擺位誤差，縮小實(shí)際藥物劑量與計(jì)劃藥物劑量的差異性[17]。徐久宏等[18]、王發(fā)鵬等[19]研究指出，采用CBCT進(jìn)行掃描可提高靶區(qū)實(shí)際劑量。但本研究發(fā)現(xiàn)，放療中期、治療結(jié)束后GTVnx、GTVnd、CTV1劑量分布對(duì)比無明顯差異，表明在進(jìn)行擺位修正后患者靶區(qū)放射劑量無明顯變化，與Zhang等[5]研究結(jié)果存在差異，這主要與本研究樣本量過少有關(guān)。

綜上所述，CBCT可有效減小擺位誤差，降鄰近器官的輻射劑量，而靶區(qū)在在線修正前后的劑量分布無明顯差異，因此，后續(xù)需增加進(jìn)行進(jìn)一步研究探討CBCT對(duì)靶區(qū)放射劑量的影響。