李康 范芳芳 王禹川 陳爾冬 黃波 夏馭龍 丁燕生 周菁

心房撲動(dòng)(簡稱房撲)是臨床常見的快速房性心律失常，尤其多見于老年人，可以單獨(dú)存在或與心房顫動(dòng)(簡稱房顫)并存，典型房撲的機(jī)制是圍繞三尖瓣環(huán)的逆鐘向或順鐘向大折返。在三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的峽部行線性消融，達(dá)到峽部雙向傳導(dǎo)阻滯，是治療典型房撲的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。盡管三尖瓣峽部消融的成功率很高，但也會(huì)遇到解剖學(xué)形態(tài)導(dǎo)致的困難，有時(shí)甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。以往關(guān)于三尖瓣峽部的解剖學(xué)研究多來自人體解剖學(xué)，且缺乏國人數(shù)據(jù)。近年來心腔內(nèi)超聲在國內(nèi)心電生理手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多，主要用于房顫/房撲和室性早搏/室性心動(dòng)過速(簡稱室早/室速)病例。筆者在應(yīng)用心腔內(nèi)超聲的過程中注意到三尖瓣峽部的實(shí)時(shí)解剖學(xué)特征，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的人體解剖學(xué)信息有差異。本研究使用心腔內(nèi)超聲觀察房撲/房顫患者三尖瓣峽部的實(shí)時(shí)解剖學(xué)形態(tài)特征，并與特發(fā)性室早/室速患者進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 患者人群

2019年4月至2021年2月，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科連續(xù)收治的房性和室性心律失常行導(dǎo)管消融且使用了心腔內(nèi)超聲標(biāo)測的患者，共納入79例，其中45例房顫/房撲，34例室早/室速。

1.2 心腔內(nèi)超聲操作

在導(dǎo)管消融術(shù)標(biāo)測過程中，使用Carto V6三維系統(tǒng)(Biosense Webster)和Soundstar心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管(Biosense Webster)留取三尖瓣峽部三個(gè)扇面的右房影像(圖1)。將心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管經(jīng)股靜脈送入右房中部，在主視圖(home view)下，心腔內(nèi)超聲扇面顯示下腔靜脈口、三尖瓣峽部、三尖瓣、右室和主動(dòng)脈竇。在三尖瓣峽部取三個(gè)角度的扇面，分別為游離壁峽部、中心峽部和間隔峽部，并標(biāo)記三尖瓣與瓣環(huán)附著點(diǎn)，心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管居中跨越三尖瓣環(huán)時(shí)留取跨瓣影像[4-5]。

使用壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管(ST 或STSF，Biosense Webster)或多極標(biāo)測電極(PentaRay，Biosense Webster)快速構(gòu)建(FAM)右房模型。

1.3 三尖瓣峽部的測量

1.3.1 三尖瓣峽部超聲扇面的定義 自下腔靜脈口的歐氏嵴至三尖瓣環(huán)最低點(diǎn)之間為中心峽部；順鐘向旋轉(zhuǎn)心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管至右房間隔面冠狀竇顯示之前的歐氏嵴至三尖瓣環(huán)之間為間隔峽部；逆鐘向旋轉(zhuǎn)心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管至右房游離壁，直至右室影像消失之前的歐氏嵴至三尖瓣環(huán)之間為游離壁峽部。測量歐氏嵴至三尖瓣環(huán)附著點(diǎn)之間的直線距離為相應(yīng)扇面的峽部長度。測量方式見圖1。

圖1 三尖瓣峽部的心腔內(nèi)超聲三個(gè)扇面

1.3.2 觀察和記錄三尖瓣峽部解剖形態(tài) ①囊袋樣凹陷(pouch)，包括其分布部位、數(shù)量、形態(tài)、大小。見圖2。②凸起的粗大梳狀肌的分布。見圖3A。③歐氏嵴隆起。見圖3B。④未退化的歐氏瓣或希阿里氏網(wǎng)。見圖4。

圖2 三尖瓣峽部近下腔靜脈口的囊袋樣凹陷的心腔內(nèi)超聲圖像

圖3 三尖瓣峽部的心腔內(nèi)超聲圖像：梳狀肌與歐氏嵴

圖4 三尖瓣峽部下腔靜脈口飄蕩的漁網(wǎng)樣希阿里氏網(wǎng)

1.3.3 測量右冠狀動(dòng)脈與三尖瓣峽環(huán)峽部心內(nèi)膜

面的距離。見圖5。

圖5 三尖瓣峽部游離壁側(cè)：右冠狀動(dòng)脈與峽部心房內(nèi)膜面距離(3.5 mm)

1.4 導(dǎo)管消融

使用ST 或STSF 壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管，典型房撲、持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫合并房撲的患者消融三尖瓣峽部，室早/室速患者消融激動(dòng)標(biāo)測的最早激動(dòng)處而不消融三尖瓣峽部。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析使用易侕軟件(www.empowerstats.com，X&Y solutions，Inc Boston，MA)和R軟件(版本號(hào)：3.4.3)進(jìn)行，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間差異比較采用ANOVA 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間差異比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，若計(jì)數(shù)變量有理論頻數(shù)＜1，則采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

房顫/房撲組典型房撲6例、房顫合并房撲20例、持續(xù)性房顫19例；室早/室速組室早30例、室速4例。所有患者均使用Carto V6系統(tǒng)完成右房三維建模和三尖瓣峽部心腔內(nèi)超聲標(biāo)測與測量，臨床特征和心腔內(nèi)超聲解剖學(xué)特征見表1。房顫/房撲組患者比室早/室速組患者年齡更大[(65.3±9.3)歲vs(51.0±16.3)歲，P＜0.001]。

79例患者中總計(jì)有56例患者(71%)三尖瓣峽部存在囊袋樣凹陷，可呈圓坑狀或裂隙狀，在房顫/房撲組患者中更為常見(80%vs 59%，P＝0.028)。峽部存在粗大梳狀肌、歐氏嵴隆起、未退化的歐氏瓣或希阿里氏網(wǎng)的比例在房顫/房撲組和室早室速組間無差異(表1)。

表1 兩組的臨床特征與三尖瓣峽部心腔內(nèi)超聲解剖學(xué)特征比較

值得注意的是：三尖瓣峽部存在囊袋樣凹陷的患者與無囊袋樣凹陷的患者相比，年齡更大[(61.67±11.60)歲vs(53.30±18.45)歲，P＝0.036]。LogOR曲線分析，三尖瓣峽部囊袋樣凹陷的存在與年齡呈正相關(guān)(圖6)。

圖6 Log OR 曲線提示三尖瓣峽部囊袋樣凹陷與年齡增長相關(guān)

三尖瓣峽部的長度在房顫/房撲組和室早/室速組兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不同解剖位置長度不同：總體來說間隔峽部較短，中心峽部居中，游離壁峽部則較長(P＜0.001)，見表2。在兩組患者中，三尖瓣峽部囊袋樣凹陷較多分布于間隔峽部(46%)和中心峽部(22%)，歐氏嵴前方近下腔靜脈口(房顫/房撲組40%和室早/室速組38%)。走行在右房室溝內(nèi)的右冠狀動(dòng)脈與游離壁峽部心內(nèi)膜的距離最短(3.57±1.17)cm。見表3。

表2 兩組間三尖瓣峽部囊袋樣凹陷的心腔內(nèi)超聲形態(tài)學(xué)特征比較

表3 總體三尖瓣峽部不同部位的解剖學(xué)特征比較(n＝79)

3 討論

三尖瓣峽部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，經(jīng)典的線性消融路徑推薦從三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口的中心峽部，左前斜位45°消融徑線一般位于三尖瓣環(huán)6點(diǎn)鐘。對于三尖瓣峽部消融難以阻滯的病例，往往由于存在囊袋樣凹陷，粗大的梳狀肌，歐氏嵴隆起等原因[3]。其中囊袋樣凹陷是造成三尖瓣峽部導(dǎo)管消融難以阻滯的最主要原因之一。

3.1 囊袋樣凹陷是三尖瓣峽部消融最常遇到的困難

通過X 線透視、右房造影和三維標(biāo)測都很難準(zhǔn)確定位囊袋樣凹陷的情況，心腔內(nèi)超聲則可以直視下判斷。以往人體解剖學(xué)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)研究報(bào)道10%的心臟存在三尖瓣峽部囊袋樣凹陷，多位于歐氏嵴前方和冠狀竇口至右房游離壁之間[3]。深大的囊袋樣凹陷會(huì)造成局部血流減少、導(dǎo)管頭端貼靠不良、或貼靠過緊導(dǎo)致消融過程中導(dǎo)管頭端的溫度和阻抗明顯升高，可能發(fā)生pop甚至心包壓塞[3]。雖然間隔峽部徑線最短，但由于常常存在囊袋樣凹陷造成消融的困難，再加上此區(qū)域還有重要傳導(dǎo)束走行，所以不宜于間隔峽部消融。

筆者發(fā)現(xiàn)本組病例在心腔內(nèi)超聲下可見三尖瓣峽部囊袋樣凹陷普遍存在(房撲/房顫患者80%，室早/室速患者59%)，遠(yuǎn)高于以往人體解剖學(xué)的報(bào)道。三尖瓣峽部囊袋樣凹陷大多數(shù)存在于間隔峽部，且囊袋樣凹陷的存在與年齡相關(guān)，年齡越大囊袋樣凹陷越常見。國外研究報(bào)道囊袋樣凹陷的存在和深度與房撲消融的成功率降低相關(guān)[6]。對于三尖瓣峽部囊袋樣凹陷造成的消融困難，解決的方法是：消融線稍偏向游離壁側(cè)(如左前斜位45°三尖瓣環(huán)6點(diǎn)半鐘)，使用壓力感應(yīng)鹽水灌注消融導(dǎo)管，滴定和提高功率，對于少數(shù)由于囊袋樣凹陷導(dǎo)致峽部難以阻斷的病例可行環(huán)形消融隔離囊袋樣凹陷[7]。

3.2 下腔靜脈口的歐氏嵴隆起是造成三尖瓣峽部線性消融難以阻斷的第二處難點(diǎn)

本組病例，在心腔內(nèi)超聲直視下發(fā)現(xiàn)有近1/3患者可見突起的歐氏嵴隆起。由于歐氏嵴隆起的阻礙，可能會(huì)造成導(dǎo)管沿峽部的操作困難，導(dǎo)管頭端難以良好貼靠。在X 線透視下可見消融導(dǎo)管桿身與頭端呈現(xiàn)順時(shí)針或逆時(shí)針矛盾走形，心腔內(nèi)超聲則可直視下判斷[8]。由于部分患者的心房肌束可走行于歐氏嵴內(nèi)并形成傳導(dǎo)，因此僅消融三尖瓣環(huán)與歐氏嵴之間往往還不足以阻斷峽部。解決的辦法：借助固定彎長鞘的支撐或通過可控彎鞘輔助消融導(dǎo)管做反“U”彎塑形，有助于消融導(dǎo)管頭端的貼靠，有時(shí)需要分別貼靠于歐氏嵴的前方和后方進(jìn)行消融方可阻斷三尖瓣峽部[7]。

3.3 橫行在峽部的粗大梳狀肌是造成三尖瓣峽部難以阻斷的第三處難點(diǎn)

本組病例，有1/4左右的患者峽部有粗大的梳狀肌走行。從界嵴延伸至峽部的粗大梳狀肌造成局部心房肌增厚、導(dǎo)管頭端在凹凸不平的峽部移動(dòng)時(shí)貼靠不穩(wěn)定、導(dǎo)管頭端還可能嵌入兩根梳狀肌之間的縫隙。局部?？捎涗浀礁叽蟮男姆侩娢唬瑢?dǎo)管在X 線透視下移動(dòng)也可判斷，心腔內(nèi)超聲直視則可見粗大的梳狀肌橫截面[8]。如果判斷峽部存在粗大的梳狀肌，解決的辦法：靠近間隔部梳狀肌相對比較平坦，遇到粗大的梳狀肌可將消融線稍偏向間隔部，使用鹽水灌注消融導(dǎo)管滴定加大功率可使得消融損傷更易透壁[7]。

3.4 冠狀動(dòng)脈的熱量流失和可能的血管損傷

分布于三尖瓣峽部心外膜的右冠狀動(dòng)脈，可能會(huì)帶來消融熱量的流失，雖然口徑細(xì)小，但在心腔內(nèi)超聲仍可辨認(rèn)。本組病例，右冠狀動(dòng)脈與三尖瓣峽部心內(nèi)膜面在靠近游離壁側(cè)距離最短。因此如果在三尖瓣峽部更靠近游離壁側(cè)消融則與右冠狀動(dòng)脈解剖距離更鄰近，除了熱量流失，還可能造成血管的損傷。通常認(rèn)為消融導(dǎo)管頭端與冠狀動(dòng)脈的距離應(yīng)＞5 mm 以避免造成血管損傷，但在高功率消融時(shí)5 mm 距離也未必安全[7]。

游離壁峽部較少見囊袋樣凹陷，但游離壁峽部徑線最長，且解剖學(xué)上存在豐富的梳狀肌，而且與右冠狀動(dòng)脈距離更短，本組病例的數(shù)據(jù)便是如此?？傮w來說消融三尖瓣中心峽部是較為合理的選擇，遇到囊袋樣凹陷可能需要繞行或環(huán)形隔離。心腔內(nèi)超聲直視下的實(shí)時(shí)解剖學(xué)影像有助于判斷三尖瓣峽部的解剖學(xué)特征和提高成功率。