前庭康復治療 (vestibular rehabilitation therapy，VRT)是一種高度專業(yè)化設計的訓練方法，通過反復地刺激前庭系統(tǒng)，促進前庭代償?shù)某霈F(xiàn)，顯著改善前庭疾病患者的眩暈、頭暈等不適癥狀

。由于前庭神經(jīng)問題較為普遍且手術(shù)治療成本高昂，對于VRT的需求是顯而易見的。近年來，越來越多的證據(jù)表明VRT能夠顯著改善前庭功能減退患者的前庭動眼反射(vestibule-ocular reflex，VOR)、平衡功能、姿勢控制、頭暈、眩暈、運動敏感性、焦慮等問題，從而改善預后，提高患者的生活質(zhì)量

。

1 前庭康復治療的方法

VRT主要針對患者的雙眼、頭部和身體各部分的協(xié)調(diào)運動，其治療機制主要包括：習慣化、前庭適應和感覺替代等。習慣化是指運用重復的、能夠引起患者癥狀的動作直到他們不再對刺激產(chǎn)生不良反應。前庭適應的原理是通過反復進行頭部和眼部的運動來幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應由前庭系統(tǒng)輸入的新的信息，從而促進頭部運動反應下前庭神經(jīng)元的長期變化，以減少前庭障礙的癥狀，使凝視和姿勢穩(wěn)定正常化。而感覺替代是指使用殘存的感覺輸入，尤其是視覺輸入來輔助患者的姿勢控制，如增強平滑追蹤或眼球運動的中央預處理，或者通過其他反射來彌補VOR的不足，如頸-眼反射

?？偟膩碚f，VRT是通過反復的可誘發(fā)眩暈的動作作為刺激信號，促進中樞及對側(cè)前庭代償?shù)漠a(chǎn)生，從而使患者功能改善，而不單單只是前庭功能指標的真正恢復

。

1.1 凝視穩(wěn)定訓練 凝視穩(wěn)定訓練(gaze stabilization exercises，GSEs)主要包括眼跳運動、注視穩(wěn)定適應訓練和平滑追蹤訓練

，訓練過程安全且簡便，最常使用的是“VOR*1”和“VOR*2”練習。在“VOR*1”練習中，需令患者注視一個靜止的目標(通常是一個字母)，并在冠狀面或矢狀面上旋轉(zhuǎn)頭部；在“VOR*2”練習中，需令患者使頭部和目標以相同或相反的方向同時旋轉(zhuǎn)。GSEs目前在臨床上多用于改善眩暈癥狀，并有研究表明其能夠提高前庭功能障礙患者的平衡自信

及認知功能

，原理就在于GSEs可以改善患者的主動VOR及動態(tài)視覺精確度(dynamic visual acuity，DVA)。DVA指的是頭部旋轉(zhuǎn)過程中的視覺敏感度，在頭部和目標物體處于不同運動時分辨空間細節(jié)的能力，是VOR的一種功能性的體現(xiàn)。在短時間的GSEs下，主動VOR增益和DVA都能得到顯著改善

。在行走過程中，凝視穩(wěn)定可以協(xié)調(diào)頭部、軀干和骨盆的運動，顯著改善患者的VOR和DVA，從而保持動態(tài)下軀干的穩(wěn)定性。GSEs此前多運用于改善老年人的眩暈癥狀和姿勢控制，最近有研究

證明了GSEs可以用于改善籃球運動員的DVA和穩(wěn)定極限。Matsugi等

則證實了GSEs可改善單側(cè)前庭功能減退患者在頭部運動時出現(xiàn)的頭暈癥狀，從而增強對頭部運動的敏感性和注視穩(wěn)定性。另外，Tsubasa等

發(fā)現(xiàn)GSEs對缺血性腦卒中患者在動態(tài)站立以及閉眼狀態(tài)下姿勢控制的改善都十分有效。而Marco等

也在2018年證實了GSEs結(jié)合姿勢控制訓練可以改善腦卒中患者的步態(tài)和動態(tài)平衡，這為GSEs在腦卒中的應用奠定了基礎。Anabela等

2021年發(fā)現(xiàn)了腦卒中患者的跌倒風險經(jīng)過3周的GSEs后顯著降低。然而，盡管GSEs在前庭疾病中的應用已較為成熟，但目前關(guān)于其對腦卒中患者平衡功能影響的隨機對照研究還相對較少，建議未來的研究可以著眼于此，探討GSEs在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應用效果。

對于埋深比較小且地表不準許塌陷的采空區(qū)，應該應用充填法及時處理采空區(qū)。對于汝陽等露天臺階下的采空區(qū)，應測量覆巖厚度。當覆巖厚度大于露天穿爆的安全厚度時，可以在采礦過程中應用高臺階爆破，一次性處理采空區(qū)；當覆巖厚度小于露天穿爆的安全厚度時，應廢石或沙子充填采空區(qū)，以防穿爆設備及車輛掉入臺階下部的采空區(qū)而造成事故；如果采空區(qū)處在露天最終邊坡的正下方，應該膠結(jié)充填采空區(qū)，以便確保最終邊坡的穩(wěn)定。

其中：R代表13C/12C或15N/14N同位素含量比，SPL與STD分別代表“樣品”和“標準物質(zhì)”，δ值用千分數(shù)表示(‰)。樣品結(jié)果允許標準偏差為＜0.3‰。

1.2 前庭電刺激 前庭電刺激(galvanic vestibular stimulation, GVS)是利用外部電流選擇性地刺激前庭系統(tǒng)來調(diào)節(jié)前庭輸入的放電頻率(陰極興奮，陽極抑制)，并在前庭系統(tǒng)感覺信號的處理過程中起著重要作用，是非侵入性腦刺激技術(shù)中較為常用的手段

。這種刺激既激活了前庭毛細胞，也激活了耳石和半規(guī)管的信息傳入。Nguyen等

的小鼠模型顯示，GVS可促進單側(cè)前庭功能病變小鼠的短期和長期空間記憶、定向及運動功能的恢復。Kim等

指出GVS可以強化健康成人的運動、感覺和認知表現(xiàn)，并且對于不同臨床人群都可能成為一種輔助治療手段。Yasuto團隊的一系列研究證實了GVS不僅可以減少健康成人在靜態(tài)站立下的重心擺動，還可以減少單腿支撐時的重心擺動，除此之外還證實了GVS有助于改善社區(qū)老年人的平衡功能，降低跌倒風險

。Max等

總結(jié)GVS可以改善前庭功能病變患者的平衡功能、步態(tài)以及動態(tài)步行能力，并提出未來可以進一步研究GVS對改善VOR和凝視穩(wěn)定的作用。Ceylen等

的隨機對照研究結(jié)果證實了GVS結(jié)合前庭訓練對單側(cè)前庭功能病變后單側(cè)損傷程度、平衡功能、視覺模擬疼痛評分等的效果都好于單純的前庭訓練。由此可見，GVS對于改善站立平衡、步行、上肢功能、感覺知覺、記憶和視覺空間定向都有著積極作用。然而，雖然現(xiàn)在已經(jīng)證實了患者接受多次GVS治療是安全的，但還沒有關(guān)于GVS使用時刺激參數(shù)設定(如噪聲的類型、頻率范圍)的標準，這使得很難為未來的臨床應用提供明確建議。因此，在臨床根據(jù)不同需要運用GVS時應極為謹慎。

2.1 外周前庭功能障礙 外周前庭功能障礙包括單側(cè)和雙側(cè)前庭功能病變。單側(cè)前庭功能病變(unilateral vestibulopathy，UVP)以急性發(fā)作并持續(xù)至少24h的旋轉(zhuǎn)性眩暈為特征，伴視波減退及惡心，并具有跌倒傾向，但仍未引起足夠的重視，有強有力的證據(jù)表明

，VRT是治療急性、亞急性和慢性UVP患者的有效方法。VRT的目的是讓病人反復接觸會引起他們頭暈的刺激，從而引起視網(wǎng)膜上視覺信號的滑動，并不斷強化姿勢控制的缺陷區(qū)域。治療方案主要是在常規(guī)運動方案的基礎上增加了靈活性、認知、感覺的相互作用和肌肉強度訓練的成分，從仰臥位和坐位(分別1周)下進行練習，過渡到在站立位和行走時進行練習(分別3周)

。除此之外，多項研究證實

，UVP患者進行VRT后在主觀疼痛、步態(tài)、平衡信心、DVA、眩暈、焦慮、抑郁等方面都出現(xiàn)了顯著的改善，大多數(shù)UVP患者得以恢復到正常功能，且VRT的效果在患者的年齡和性別上沒有差別。然而，對于雙側(cè)前庭功能病變(bilateral vestibulopathy，BVP)患者而言，VRT的訓練效果不如UVP的患者，并且在部分BVP患者中發(fā)現(xiàn)了海馬中部灰質(zhì)的顯著減少、空間學習能力的下降以及空間性焦慮

。盡管如此，經(jīng)過VRT，38%～86%的BVP患者在出院前，平衡信心、生活質(zhì)量、步態(tài)速度、跌倒風險和動態(tài)視力均得到有意義的改善，改善程度與入院時的基線測量有關(guān)

。外周前庭功能障礙的患者經(jīng)常會因頭部和身體位置的變化而導致頭暈、定向障礙以及失衡，這增加了出現(xiàn)空間定向(即視覺、前庭和本體感覺輸入)多感覺整合的腦高級功能障礙的可能性。因此，建議往后可以嘗試進行一些能夠增強空間感知和身體協(xié)調(diào)性的運動，如乒乓球、瑜伽和舞蹈，來緩解這些患者的癥狀。在開始前庭康復之前應注意患者的精神及心理，因為周圍性前庭功能障礙易引起患者焦慮、易怒、心慌、失眠等心理問題

。因此，應該在VRT的基礎上運用綜合手段，如妥善結(jié)合預防性的藥物，調(diào)節(jié)生活方式，增加心理疏導等。

前庭疾病主要包括良性位置性陣發(fā)性眩暈、雙側(cè)前庭功能病變、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等，四大核心癥狀為：眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀、姿勢癥狀

。下文選取三種前庭疾病簡述前庭康復治療在其中的應用。

2 前庭康復治療在前庭疾病中的應用

1.3 平衡控制訓練 平衡是指在不同環(huán)境和條件下保持身體直立姿勢穩(wěn)定的能力。年齡增長、腦卒中、脊髓損傷、腦外傷等多種疾病都可能會導致患者平衡功能受限，從而造成患者跌倒風險增加，生活水平受限

。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，平衡障礙與心血管疾病和癌癥后死亡風險的增加均相關(guān)，且在慢性病患者中更顯著，其中前庭性平衡障礙與死亡率的相關(guān)程度更高

。近年來，平衡控制訓練在VRT中的應用已逐漸成為熱點，訓練目的是改善視覺-前庭的相互作用，從而增加靜態(tài)和動態(tài)下姿勢的穩(wěn)定性

，包括改變視覺和本體感覺輸入，改變支撐面等，常結(jié)合姿勢控制訓練。主動的頭部運動、平衡任務及步行訓練能夠改善VOR、前庭脊髓束的姿勢調(diào)控以及目標導向的運動功能。已知以刺激前庭系統(tǒng)為目的的姿勢控制和平衡訓練在平衡功能、步態(tài)及跌倒風險方面的改善都顯著大于常規(guī)醫(yī)療護理組

。Baydan等

的隨機對照試驗通過計算機動態(tài)姿勢描記證實了GSEs和姿勢控制訓練在眩暈患者中的積極效果。有研究給老年患者制定了10周的平衡訓練方案，讓患者站在不同的支撐面上(如泡沫墊)、閉上或睜開眼睛，通過兩足、單足和額外的運動任務(如接球和投球)調(diào)整難度，降低了老年患者過度活躍的本體感覺反饋并恢復了部分前庭定向功能

。平衡控制訓練常見于各種疾病的康復方案之中，具有較高的可接受度和較成熟的訓練內(nèi)容，綜上所述，可以優(yōu)先考慮在VRT方案中加入平衡控制訓練。

?Trouillot，Michel－ Rolph，“The anthropology of the state in the age of globalization”，Current Anthropology，2001．

2.2 前庭神經(jīng)炎 前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)是出現(xiàn)急性自發(fā)性眩暈最常見的原因，可伴惡心、嘔吐和姿勢不穩(wěn)，但無聽力障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累

。VN的發(fā)病機制仍有待商榷，但已有一些證據(jù)支持VN是由單純皰疹病毒的再激活引起的，已知單純皰疹病毒是以潛伏形式存在于人類前庭神經(jīng)節(jié)中

。對癥治療通常包括前庭抑制劑、止吐藥，還包括靜脈補液。Tokle等

通過一項隨機對照研究證明了確診VN后在常規(guī)治療的基礎上早期開展VRT與單獨常規(guī)治療相比，VRT能更有效地改善眩暈、抑郁癥狀，提高日常生活能力。具體方案為：GSEs、在睜眼和閉眼下進行平衡訓練和雙重任務步態(tài)訓練。雙重任務指在行走(平地，泡沫)的同時移動頭部(左右移動，上下移動)，并在不失去平衡或不減速的情況下計數(shù)。吳靖等

證實了前庭康復聯(lián)合冥想作為一種新方法能明顯緩解患者的前庭功能損害，在藥物治療的基礎上聯(lián)合前庭康復與冥想，操作簡便，成本較低。Benjamin等

研制出了一種新型適應性前庭康復技術(shù)，VN患者可以在家中通過自己的電腦進行前庭康復訓練，在監(jiān)測依從性的前提下每天訓練10min，持續(xù)4周后，眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)分數(shù)降低，改善了眩暈癥狀，并大大節(jié)約了時間和人力資源。由此可見，新興的VRT手段能針對性地提高前庭中樞的代償能力，從而改善VN患者的預后，應鼓勵患者通過主動的頭部運動、平衡任務、目標導向運動和步行訓練等方法，改善VOR，刺激前庭代償，加快康復進程。

2.3 前庭性偏頭痛 前庭性偏頭痛(vestibular migraine, VM)患者可能在其生命早期有偏頭痛病史，核心特征與有或無先兆的偏頭痛相似，容易引起陣發(fā)性眩暈。除了眩暈和頭痛之外，還可能出現(xiàn)耳鳴、非漸進性感覺神經(jīng)性耳聾以及平衡障礙等癥狀

。VM的病理生理學尚未建立，發(fā)作間期的觀察表明這是一種中樞性前庭障礙，但不能排除外周性前庭原因

。VM患者平均在偏頭痛發(fā)作6年后會出現(xiàn)眩暈發(fā)作，而眩暈又會顯著增加跌倒的風險，導致患者避免參與快速運動和社交活動。當前庭癥狀反復出現(xiàn)時，患者更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理問題

。VM患者對自身的運動和視覺環(huán)境非常敏感，特別是在未成年時期。他們表現(xiàn)出的這種對外部刺激的高度敏感可能與偏頭痛發(fā)生的一般機制有關(guān)，因為他們的前庭系統(tǒng)更容易受到刺激，或者說更容易表現(xiàn)出周圍前庭功能障礙的癥狀。Balci等

通過臨床改良版感覺整合和平衡測試及動態(tài)步態(tài)指數(shù)評估VM患者的步態(tài)、平衡功能都較單純偏頭痛的患者更差，并且有更高的跌倒風險。因此，能夠改善眩暈，提高穩(wěn)定性的VRT對于VM患者而言至關(guān)重要。多項研究證實了單獨的VRT可以改善DHI評分，而藥物使用只是進一步加強了改善，且藥物的使用對運動功能的評分并沒有顯著影響

。Lapira

指出，在藥物控制眩暈癥狀后進行VRT可以有效改善持續(xù)性失衡。這說明前庭康復不是一種標準化的治療方法，應對癥結(jié)合相關(guān)藥物，實施個體化且持續(xù)較長時間的精準治療，以將他們的主觀癥狀與身體癥狀同步改善，并不斷鞏固。

3 總結(jié)與展望

目前，除前庭疾病以外，前庭康復已逐步應用于帕金森病、腦卒中等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾患中。預計將來VRT會成為一種常規(guī)治療，通過多種形式，不局限于在醫(yī)院內(nèi)(可以進行互聯(lián)網(wǎng)家庭監(jiān)測等模式)，用于改善各種因前庭、平衡功能受損而表現(xiàn)出的癥狀中。然而，VRT在國內(nèi)的發(fā)展還在起步階段，雖然前庭相關(guān)疾病的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病機制、檢測技術(shù)和治療儀器都已經(jīng)獲得了一定的進展，但有關(guān)前庭康復的治療方案的精準制定以及作用機制還不夠明確；且因為影響前庭康復效果的因素很多，仍有部分VN、VM患者通過前庭康復沒有得到有效的改善，這些問題都值得我們在未來繼續(xù)探索。

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