潘嘉欣,徐林新,徐學(xué)妍,李蘭竹,莫燕麗,樊偉,劉建浩

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510000;2.三亞市中醫(yī)院,三亞 572000)

原發(fā)性耳鳴是一種原因不明的以耳鳴為突出癥狀的疾病[1],可有失眠、憂(yōu)郁、煩躁、焦慮不安等伴隨癥狀。國(guó)內(nèi)已有研究表明,針刺療法對(duì)耳鳴有較好療效的文獻(xiàn)。其中,頭穴透刺是一種成熟的針刺療法,但有關(guān)該針?lè)ㄖ委煻考膊〉母哔|(zhì)量研究尚未進(jìn)行大量開(kāi)展。本研究采用“卅”型頭穴透刺治療腎精虧虛型耳鳴患者30例,并與常規(guī)針刺治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例腎精虧虛型耳鳴患者均為 2020年 1月至2020年9月海南省三亞市中醫(yī)院針灸科、耳鼻喉科收治的門(mén)診患者,耳鳴評(píng)價(jià)量表(tinnitus evaluation questionnaire, TEQ)分級(jí)均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生60個(gè)隨機(jī)數(shù)字,入選的患者依次編號(hào)1～60,以1:1的比例隨機(jī)分配至治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男16例,女14例;年齡為18～65歲,平均(42±12)歲;病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng)24個(gè)月,平均(13.02±5.30)個(gè)月。對(duì)照組中男15例,女15例;年齡為22～70歲,平均(44±13)歲;病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng) 24個(gè)月,平均(14.21±6.21)個(gè)月。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《歐洲多學(xué)科耳鳴指南:診斷、評(píng)估和治療》[2]中原發(fā)性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[3]及《針灸學(xué)》[4]中腎精虧虛型耳鳴的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),具體表現(xiàn)為耳鳴時(shí)間長(zhǎng),綿綿尖細(xì),夜間尤甚,可伴有腰膝酸軟,聽(tīng)力下降,夜尿頻多,健忘恍惚,頭暈眼花,動(dòng)作遲緩,舌淡苔白,脈沉細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②TEQ分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);③性別不限,年齡為 18～70歲;④病程不超過(guò) 1年;⑤患者本人自愿接受治療并簽署知情同意書(shū);⑥近 1周內(nèi)未接受過(guò)任何關(guān)于原發(fā)性耳鳴的治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性耳鳴或其他類(lèi)型耳鳴患者;②內(nèi)外耳有器質(zhì)性損傷者;③主觀懼針及暈針者;④妊娠期及哺乳期患者;⑤合并有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝、腎疾病等原發(fā)性疾病者;⑥患有精神類(lèi)疾病者;⑦依從性差者。

2 治療方法

兩組均采用常規(guī)藥物對(duì)癥治療。

2.1 治療組

采用“卅”型頭穴透刺療法,一豎取前神聰透聽(tīng)會(huì),二豎取百會(huì)透角孫,三豎取后神聰透瘛脈,橫取暈聽(tīng)區(qū);體針選取太溪、腎俞(雙)。予 75%乙醇棉球在局部施針部位常規(guī)消毒后,選用蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司出品的0.30 mm×40 mm華佗牌無(wú)菌針灸針垂直刺入皮下,到達(dá)帽狀腱膜下后平刺(針體與皮膚呈 15°)1.0寸,在前神聰與聽(tīng)會(huì)的連線(xiàn)上行接力式針?lè)?4針,在百會(huì)與角孫的連線(xiàn)上行接力式針?lè)?3針,在后神聰與瘛脈的連線(xiàn)上行接力式針?lè)?針,在暈聽(tīng)區(qū)行接力式針?lè)?針,太溪、腎俞直刺 15～20 mm,行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法(快速捻轉(zhuǎn)200轉(zhuǎn)/min以上)2 min,每次8 min,使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重感為宜,上述操作重復(fù) 3次,一共施術(shù)30 min。每周治療5次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

取聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)、率谷(雙)、太溪、腎俞(雙)。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針進(jìn)行針刺,針刺聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)時(shí)要求患者張口取穴,直刺15～20 mm;余穴直刺 15～20 mm,行常規(guī)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,操作、留針時(shí)間及療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 電測(cè)聽(tīng)值

通過(guò)電測(cè)聽(tīng)儀觀察兩組治療前后電測(cè)聽(tīng)值變化。

3.1.2 耳鳴殘疾評(píng)估量表(tinnitus handicap inventory, THI)評(píng)分[5-7]

THI分為F(功能性評(píng)分)、C(嚴(yán)重性評(píng)分)、E(情感評(píng)分),共計(jì) 25項(xiàng)?；卮稹笆恰庇?jì) 4分,“有時(shí)”計(jì)2分,“無(wú)”計(jì)0分,滿(mǎn)分為100分。兩組治療前后分別記錄THI評(píng)分。

3.1.3 TEQ評(píng)分[8-10]

TEQ共6項(xiàng),分別為耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、持續(xù)時(shí)間、耳鳴對(duì)睡眠的影響、對(duì)工作(或?qū)W習(xí))的影響、對(duì)情緒的影響、患者對(duì)耳鳴嚴(yán)重性的整體感知。總分21分,根據(jù)患者 6項(xiàng)分值總和將耳鳴的嚴(yán)重程度分為5級(jí),1～6分為Ⅰ級(jí);7～10分為Ⅱ級(jí),11～14分為Ⅲ級(jí),15～18分為Ⅳ級(jí),19～21分為Ⅴ級(jí)。兩組治療前后分別記錄TEQ評(píng)分。

3.1.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)各項(xiàng)評(píng)分[11]

PSQI分為睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙、睡眠障礙、安眠藥物7項(xiàng),每項(xiàng)按4個(gè)等級(jí)(0～3分)計(jì)分,PSQI總分為各評(píng)分項(xiàng)累計(jì)得分,睡眠質(zhì)量隨著分?jǐn)?shù)的提高而降低。兩組治療前后分別記錄PSQI各項(xiàng)評(píng)分。

3.1.5 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評(píng)分[12-14]

HAMA共14個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分),其中0分為無(wú)癥狀;1分為輕;2分為中等;3分為重;4分為極重?？偡帧?9分表示可能為嚴(yán)重焦慮;總分≥21分表示肯定有明顯焦慮;總分≥14分表示肯定有焦慮;總分≥7分表示可能有焦慮;總分＜7分表示沒(méi)有焦慮癥狀。兩組治療前后分別記錄HAMA評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以TEQ為依據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。

痊愈:耳鳴及相關(guān)癥狀消失,至少 1個(gè)月效果未消。

顯效:耳鳴持續(xù),起病時(shí)間縮短,鳴聲輕緩,TEQ分級(jí)改善2級(jí)以上。

有效:耳鳴響度降低1級(jí)。

無(wú)效:耳鳴癥狀無(wú)變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后電測(cè)聽(tīng)值比較

由表1可見(jiàn),兩組治療前電測(cè)聽(tīng)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后電測(cè)聽(tīng)值均較同組治療前顯著下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后電測(cè)聽(tīng)值明顯低于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后電測(cè)聽(tīng)值比較 (±s, dB)

表1 兩組治療前后電測(cè)聽(tīng)值比較 (±s, dB)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 10.62±0.23 5.43±0.451)2)對(duì)照組 30 10.44±0.51 6.87±0.641)

3.4.2 兩組治療前后THI評(píng)分和TEQ評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前THI評(píng)分和TEQ評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后THI評(píng)分和 TEQ評(píng)分均較同組治療前顯著降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 THI評(píng)分和 TEQ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后THI評(píng)分和TEQ評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后THI評(píng)分和TEQ評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 THI評(píng)分 TEQ評(píng)分治療組 30 治療前 37.27±7.36 13.82±4.04治療后 24.33±5.821)2) 7.06±5.211)2)對(duì)照組 30 治療前 37.16±8.34 13.85±4.02治療后 31.78±4.681) 9.95±4.851)

3.4.3 兩組治療前后PSQI各項(xiàng)評(píng)分比較

因兩組患者均未使用安眠藥物,故PSQI中安眠藥物選項(xiàng)不做分析。由表3可見(jiàn),兩組治療前PSQI各項(xiàng)評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后 PSQI各項(xiàng)評(píng)分均較同組治療前顯著降低(P＜0.05);對(duì)照組治療后PSQI中入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間評(píng)分及總分均較同組治療前顯著降低(P＜0.05)。治療組治療后PSQI各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后PSQI各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后PSQI各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 治療組(30例) 對(duì)照組(30例)治療前 治療后 治療前 治療后睡眠質(zhì)量 2.33±0.58 0.61±0.601)2) 2.39±0.37 2.29±0.47入睡時(shí)間 2.41±0.68 0.83±0.501)2) 2.53±0.61 2.13±0.681)睡眠時(shí)間 2.77±0.54 1.31±0.581)2) 2.69±0.58 2.49±0.521)睡眠效率 2.97±0.30 1.63±0.911)2) 2.89±0.43 2.81±0.42睡眠障礙 2.05±0.45 1.07±0.021)2) 2.42±0.61 2.33±0.55日間功能障礙 2.25±0.70 0.83±0.571)2) 2.13±0.63 2.33±0.49總分 14.54±1.33 6.44±3.011)2) 14.87±2.02 13.98±4.021)

3.4.4 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較

由表4可見(jiàn),兩組治療前HAMA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后HAMA評(píng)分均較同組治療前顯著降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后HAMA評(píng)分明顯低于對(duì)照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 25.69±2.34 15.17±1.071)2)對(duì)照組 30 25.77±2.18 21.75±1.251)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見(jiàn),治療組總有效率為86.7%,對(duì)照組為63.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

耳鳴是沒(méi)有外界聲源時(shí)所感知的聲音。近年來(lái),耳鳴的發(fā)病率日益增高,成人發(fā)生率為 10%～15%[15],其中有超過(guò) 20%的患者需要治療。耳鳴嚴(yán)重影響患者的睡眠、注意力及情緒,使其產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面的心理影響[16]。這些負(fù)面的情緒又會(huì)進(jìn)一步加重耳鳴的發(fā)展,形成一種惡性循環(huán),最終可能發(fā)展為抑郁、自殺等惡性的結(jié)局,引起社會(huì)的高度關(guān)注?！抖Q臨床應(yīng)用指南》[17]認(rèn)為原發(fā)性耳鳴不能治愈。西醫(yī)治療多采用教育和咨詢(xún)[18]、助聽(tīng)器評(píng)估[19]、認(rèn)知行為療法[20-21]、聲治療[22]、藥物治療[23-24]、經(jīng)顱刺激[25]等方法,但推薦的或可選擇的僅有前 4種[17],唯一強(qiáng)烈推薦的是認(rèn)知行為療法[2]。這些治療方法均有一定的局限性,且其目的是促使患者能適應(yīng)耳鳴,并不能滿(mǎn)足很多耳鳴患者的需求和目的,這些方法的遠(yuǎn)期有效性也并未得到充分的證實(shí)。此外,手術(shù)阻斷神經(jīng)的方法也能取得一定的療效[26-27],但不良反應(yīng)較大,不建議采用。

在治療耳鳴方面,中醫(yī)學(xué)具有較大的優(yōu)勢(shì),中藥內(nèi)治法根據(jù)辨證選方,如肝火上炎選用龍膽瀉肝湯[28],腎精虧虛選用耳聾左慈丸[29]。而針刺療法對(duì)耳鳴也有較好的療效,包括單純針刺、頭針[30]、耳針[31]、溫針灸,穴位注射[32]及針?biāo)幉⒂肹33]等。頭穴是在頸項(xiàng)以上頭面部穴位,透刺是指將毫針刺入穴位后按一定的方向透向另一穴(幾穴)或部位的一種特色針刺療法。從中醫(yī)學(xué)理論上來(lái)講,根據(jù)耳部的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),“卅”形透刺選穴能有效治療腎精虧虛型耳鳴。頭穴透刺常用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病,也用于治療耳部疾患?！柏Α毙瓮复棠茉诙芨浇谎ㄍ付嘌?能有效提高療效,并減少患者針刺的疼痛。透刺作為一種刺法,其理論萌芽于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》。透穴刺法選穴較精,擴(kuò)大了一針的作用,可直接溝通表里陰陽(yáng)二經(jīng)經(jīng)氣,加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)間、腧穴間及經(jīng)穴與臟腑之間的關(guān)系,每一透穴猶如各經(jīng)又增添了一個(gè)“經(jīng)穴”,能促使陰陽(yáng)經(jīng)氣相接通,以發(fā)揮“瀉其有余,補(bǔ)其不足,陰陽(yáng)平復(fù)”的作用?！柏Α毙晤^穴透刺一豎取前神聰透百會(huì),二豎取百會(huì)透角孫,三豎取后神聰透瘛脈,橫取暈聽(tīng)區(qū),該穴區(qū)涵蓋了眾多穴位,如耳門(mén)、率谷、顱息等,形成了前神聰-通天-曲鬢-耳門(mén)-聽(tīng)宮-聽(tīng)會(huì),百會(huì)-率谷-角孫,后神聰-天沖-顱息-瘛脈,懸厘-率谷-天沖,這一穴區(qū)擁有貫穿多穴的特點(diǎn)。且暈聽(tīng)區(qū)可疏通足少陽(yáng)膽經(jīng)以通絡(luò)耳竅[34]?？偠灾?此穴區(qū)在調(diào)節(jié)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、督脈等單經(jīng)氣血的同時(shí),又可對(duì)諸經(jīng)的功能主治起到疊加貫通的作用?！柏Α毙晤^穴透刺是基于中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相結(jié)合。從西醫(yī)機(jī)理而言,“卅”形穴區(qū)位于頭部,穴位分布在大腦皮層功能區(qū)的頭皮投射區(qū)[35],且其貫穿頂、顳二區(qū),涵蓋了聽(tīng)覺(jué)中樞在頭皮的投射區(qū)。針刺該穴區(qū)可以加強(qiáng)皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和刺激量,刺激大腦皮層,達(dá)到興奮腦的功能活動(dòng),促使受損部位功能重組。有研究證明,頭穴透刺可改善局部血液循環(huán),調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[36-37]。透刺可增加針刺刺激量,刺激神經(jīng)感受器向聽(tīng)覺(jué)中樞釋放生物電,具有促進(jìn)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路功能恢復(fù)的作用。有研究認(rèn)為,耳鳴的病理機(jī)制可能與5-羥色胺和γ-氨基丁酸異常分泌及其相關(guān)受體的表達(dá)有關(guān)。5-羥色胺對(duì)聽(tīng)神經(jīng)元主要起興奮作用,患者體內(nèi)5-羥色胺的升高會(huì)激活Rho/Rock信號(hào)通路[38],從而導(dǎo)致耳鳴。γ-氨基丁酸對(duì)聽(tīng)神經(jīng)元主要起抑制作用,其受體的減少可引發(fā)聽(tīng)皮層神經(jīng)元異常興奮[39],也會(huì)引起耳鳴。而針刺治療可抑制 5-羥色胺過(guò)度分泌,促進(jìn)γ-氨基丁酸釋放[40]。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后改善電測(cè)聽(tīng)值、THI評(píng)分、TEQ評(píng)分、PSQI各項(xiàng)評(píng)分及HAMA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,且治療后總有效率明顯高于對(duì)照組,提示“卅”型頭穴透刺療法治療腎精虧虛型耳鳴療效顯著,可有效提高患者睡眠質(zhì)量,改善其焦慮、抑郁狀態(tài),可為臨床治療原發(fā)性耳鳴及學(xué)術(shù)研究提供參考。