白平,張國鐸,蘇立,郭婷婷,何苗,劉楠,胡陵靜

(重慶市中醫(yī)院,重慶 400011)

癌因性疲乏(cancer-related fatigue, CRF)是一種令人痛苦、持續(xù)、主觀的,且與軀體、情感或認(rèn)知相關(guān)的疲憊感,與近期的活動量不符,與癌癥或癌癥的治療有關(guān),妨礙日常功能[1]。CRF發(fā)生率可達(dá)70%～100%,相比一般的疲乏,CRF持續(xù)時(shí)間長、程度重、休息后不能緩解,不僅影響患者的生存質(zhì)量,嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致抗癌治療中斷。目前CRF產(chǎn)生的具體機(jī)制尚不清楚,針對CRF治療尚無有效方法,指南建議對CRF給予個(gè)體化管理和干預(yù)。非藥物干預(yù)包括宣教、心理疏導(dǎo)、睡眠輔導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)等;藥物干預(yù)一般使用中樞興奮劑哌醋甲酯,終末期患者可考慮使用皮質(zhì)類固醇[2]?？傊?針對CRF缺乏廣泛認(rèn)可、確切有效的治療手段。中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化治療在CRF診治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢,以補(bǔ)益為主的中藥方劑或以針灸推拿為主的多種非藥物療法均取得較好療效[3]。

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤,CRF常常伴隨肺癌患者治療的始終。CRF屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇,肺癌CRF以虛證為主、虛實(shí)夾雜,虛證以肺氣、脾氣虧虛為主,兼夾痰濕、瘀血等,多證相兼最為常見[4-5]。納差和嘔吐是惡性腫瘤化療后的常見癥狀,口服藥物困難,因此中醫(yī)外治是較為理想的干預(yù)方案。針灸為美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南推薦的物理療法之一[2],有報(bào)道表明針刺、督灸均對CRF存在確切的療效[6-8]。將針刺聯(lián)合督灸是否能發(fā)揮聯(lián)合增效的作用,值得探究。因傳統(tǒng)督灸操作繁瑣,藥物制備復(fù)雜,且施灸過程中易造成皮膚損傷,本研究采用現(xiàn)代工藝改良制作的成品督灸,安全有效且攜帶方便,對于癌癥久耗虛勞導(dǎo)致的CRF較為適宜。本研究擬觀察針刺聯(lián)合督灸治療肺癌化療后肺脾氣虛型CRF患者的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年至2020年重慶市中醫(yī)院腫瘤科住院的肺癌化療后肺脾氣虛型CRF患者80例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(針刺組和聯(lián)合組),每組40例。兩組性別、年齡、病理分型及腫瘤分期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[9]中原發(fā)性支氣管肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),即經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌。癌因性疲乏參照國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD)-10提出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肺癌診療方案》中肺脾氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。主癥為久嗽痰稀,胸悶氣短,神疲乏力;次癥為腹脹納呆,浮腫便溏;舌質(zhì)淡,苔薄,邊有齒痕;脈沉細(xì)。存在2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥合并2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈可進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且已完成化療1個(gè)月以上;②Karnofsky功能狀態(tài)評分(Karnofsky performance status, KPS)≥50分且經(jīng)簡單疲乏量表(brief fatigue inventory, BFI)評分符合中度及以上疲乏;③年齡 18～65歲;④預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月;⑤具有閱讀能力,語言表達(dá)清晰,無認(rèn)知障礙;⑥對病情知情,自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有凝血功能異常、血小板減少或有出血性疾病者;②合并有明顯糖尿病周圍神經(jīng)病變感覺障礙者;③處于抗貧血治療或使用類固醇治療過程中者;④脊柱附近局部皮膚有破潰者;⑤恐針或?qū)δz布過敏者;⑥依從性差、無法配合治療者。

2 治療方法

兩組均予宣教、心理疏導(dǎo)、睡眠輔導(dǎo)和運(yùn)動指導(dǎo)。

2.1 針刺組

采用針刺治療。穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,用針灸針直刺關(guān)元、三陰交、足三里、氣海、血海和內(nèi)關(guān)穴,行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉,以局部出現(xiàn)酸脹感為度,得氣后留針20 min,隔10 min行針1次。每日1次,治療2周。

2.2 聯(lián)合組

在針刺治療基礎(chǔ)上予改良督灸治療。針刺方法同針刺組,針刺結(jié)束后另取大椎、陶道、中樞、脊中、懸樞、命門、腰俞和長強(qiáng)穴進(jìn)行改良督灸。取含托布和發(fā)熱包的改良督灸材料,輕搖發(fā)熱包,待其升溫后,將發(fā)熱包貼于托布上,托布平敷于上述穴位,3 h后去除。每日1次,治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Piper疲乏修訂量表(revised Piper fatigue scale, PFS-R)評分[12]

分別于治療前、治療后及治療后2周采用PFS-R評分評估患者疲乏程度。PFS-R包含22個(gè)條目和5個(gè)開放式的問題,共4個(gè)維度(行為、情感、軀體和認(rèn)知)。各維度總分除以條目數(shù)為維度得分,所有條目的平均分為總得分。0分為無疲乏,1～3分為輕度疲乏,4～6分為中度疲乏,7～10分為重度疲乏。該量表內(nèi)部一致性為0.97,中文版于2003年翻譯而成,翻譯后總量表一致性為0.91,信度為0.98,具有較高的信度和效度,在國內(nèi)外廣泛使用。

3.1.2 生活質(zhì)量評分

參照生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-C30中文版[13]評估治療前、治療后及治療后2周患者的生活質(zhì)量(15個(gè)領(lǐng)域的重測信度均在0.73以上,各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度的α值均在0.5以上,各條目與其領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)r值均在0.5以上),包括5個(gè)功能子量表(軀體、角色、認(rèn)知、情感和社會),3個(gè)癥狀子量表(疲乏、疼痛和惡心嘔吐),6個(gè)單項(xiàng)測量項(xiàng)目和1個(gè)整體生活質(zhì)量量表。所有條目及子量表均通過線性變換轉(zhuǎn)換為0～100分。功能子量表得分越高表示功能越好,癥狀子量表、條目得分越高表示癥狀越重;整體生活質(zhì)量量表得分越高表示生活質(zhì)量越好。

3.1.3 中醫(yī)證候評分[11]

肺脾氣虛證包括久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏5個(gè)方面,由輕到重分別計(jì)0～3分。評估治療前、治療后及治療后2周患者的中醫(yī)證候評分。

3.1.4 免疫指標(biāo)檢測

分別于治療前、治療后及治療后2周,使用流式細(xì)胞儀檢測患者外周血特異性免疫細(xì)胞中的T淋巴細(xì)胞亞群,包括 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞絕對值以及CD4+/CD8+的比值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),若有理論頻數(shù)＜5,比較則采用Fisher精確檢驗(yàn)。多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析;若Manuchly球形度檢驗(yàn)P＞0.05,則滿足協(xié)方差矩陣球形檢驗(yàn),不需要對結(jié)果進(jìn)行校正;若P＜0.05,則采用Greenhouse-Geisser法校正自由度。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后PFS-R評分比較

治療后及治療后2周,兩組PFS-R各單項(xiàng)評分均較治療前降低,行為、軀體及總分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后PFS-R評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后PFS-R評分比較 (±s,分)

組別 時(shí)間 行為 情緒 軀體 認(rèn)知 總分聯(lián)合組(40例)治療前 6.78±1.35 6.65±1.35 6.48±1.32 6.50±1.26 6.68±1.38治療后 4.28±1.60 5.33±1.38 4.15±1.55 5.80±1.45 4.50±1.72治療后2周 4.48±1.81 5.43±1.58 4.43±1.72 6.05±1.52 4.58±1.77針刺組(40例)治療前 6.70±1.36 6.63±1.19 6.35±1.28 6.33±1.07 6.63±1.37治療后 5.20±1.65 6.10±1.58 5.43±1.48 6.13±1.54 6.08±1.47治療后2周 6.30±1.74 6.23±1.61 5.60±1.50 6.23±1.58 6.25±1.48組間效應(yīng) F值 6.527 2.629 5.670 0.124 5.863 P值 0.013 0.109 0.020 0.726 0.018時(shí)間效應(yīng) F值 499.600 141.715 494.44 24.891 240.740 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001交互效應(yīng) F值 108.400 30.626 97.267 7.961 72.143 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3.2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較

治療后及治療后2周,兩組認(rèn)知功能、社會功能及其它癥狀評分未見明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后及治療后2周,兩組生活質(zhì)量總分及軀體、角色及情感單項(xiàng)功能評分均較同組治療前升高,疲勞單項(xiàng)評分較同組治療前降低,但僅生活質(zhì)量總分、軀體單項(xiàng)功能評分及疲勞單項(xiàng)評分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 (±s,分)

組別 時(shí)間 生活質(zhì)量總分 功能 癥狀(疲勞)軀體 角色 情感聯(lián)合組(40例)治療前 41.78±17.98 41.83±27.34 37.50±23.49 39.58±23.32 65.56±21.02治療后 61.41±15.65 64.83±20.20 49.58±21.52 49.38±21.80 42.22±21.68治療后2周 60.58±17.10 62.83±21.40 48.33±20.60 47.50±22.74 44.17±20.21針刺組(40例)治療前 40.16±18.75 39.83±27.40 35.42±23.93 37.29±22.96 66.39±19.37治療后 49.69±17.04 48.33±27.33 45.83±20.24 45.21±22.79 55.83±18.40治療后2周 47.82±16.85 47.17±26.12 43.75±21.25 44.38±23.82 56.94±19.68組間效應(yīng) F值 4.925 4.241 0.542 0.533 4.185 P值 0.029 0.043 0.471 0.392 0.044時(shí)間效應(yīng) F值 279.88 195.106 104.37 271.140 376.482 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001交互效應(yīng) F值 40.862 42.992 1.147 2.628 54.748 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001

3.3.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及外周血 T淋巴細(xì)胞亞群比較

治療后及治療后 2周,兩組中醫(yī)證候評分較同組治療前降低,CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均較同組治療前升高,各項(xiàng)組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 (±s)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 (±s)

組別 時(shí)間 中醫(yī)證候評分(分) 外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+(個(gè)/μL) CD4+(個(gè)/μL) CD8+(個(gè)/μL) CD4+/CD8+聯(lián)合組(40例)治療前 11.95±2.99 521.50±194.20 310.60±139.50 197.70±105.80 1.52±0.26治療后 6.43±2.35 930.10±273.10 643.70±217.00 284.40±110.20 2.31±0.37治療后2周 7.38±2.37 897.30±262.20 626.90±219.70 271.80±110.30 2.25±0.38針刺組(40例)治療前 12.13±2.89 524.80±199.70 285.70±144.30 201.30±103.70 1.57±0.29治療后 8.33±2.45 705.90±223.60 484.50±191.10 266.20±121.90 1.91±0.52治療后2周 9.80±2.03 685.10±216.90 467.90±193.90 259.70±115.10 1.89±0.51組間效應(yīng) F值 7.410 8.358 7.559 0.130 8.497 P值 0.008 0.005 0.007 0.720 0.005時(shí)間效應(yīng) F值 833.699 431.522 567.086 304.016 460.465 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001交互效應(yīng) F值 49.351 66.457 42.131 5.602 62.510 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001

3.4 不良反應(yīng)

聯(lián)合組 1例患者督灸時(shí)出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅,伴輕度瘙癢,更換部位及治療結(jié)束后自行緩解。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)晚期惡性腫瘤大多合并有癌因性疲乏(CRF),而腫瘤化療往往又會加重CRF[14]。超過80%接受放化療的惡性腫瘤患者合并CRF癥狀[15]。肺癌患者的CRF以中重度疲乏為主,疲乏程度甚于其他惡性腫瘤[16]。CRF的中醫(yī)病因病機(jī)尚未統(tǒng)一,亦沒有明確病名,從患者的疲乏癥狀出發(fā)來審癥求因,歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。CRF不是單獨(dú)成病,癌腫本身耗傷人體氣血津液,導(dǎo)致陰陽失衡,手術(shù)、放化療等也在不同程度上導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽受損。有研究[17]對CRF的中醫(yī)證候分型規(guī)律進(jìn)行聚類分析,結(jié)果顯示 CRF可分為脾氣虧虛、肺氣虧虛、肝氣郁結(jié)、寒濕困脾、腎陽虛、脾胃陰虛6個(gè)證型,脾氣虧虛證型占比最高,肺氣虧虛證型占比列第二位,提示CRF中醫(yī)證候以脾氣、肺氣虧虛為主。萬茜等[5]對 CRF中醫(yī)證候規(guī)律分析結(jié)果也表明病位證素分布以脾、胃居多,證型中虛證居多,并以氣虛為主,兼夾痰濕、瘀血等病理因素。徐詠梅等[4]調(diào)查100例肺癌癌因性疲乏患者,發(fā)現(xiàn)放療、化療與肺癌患者CRF有關(guān),證型以虛實(shí)夾雜證為主,虛證以肺氣虧虛為主,實(shí)證以痰濕證為主。因此,本研究針對肺癌化療后脾肺氣虛型CRF進(jìn)行研究是非常必要的。

癌因性疲乏的治療方法以補(bǔ)益為主,通過補(bǔ)肺、健脾、益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血等扶正法調(diào)理臟腑陰陽,從而改善患者的虛勞癥狀[18-19]。中晚期惡性腫瘤常常進(jìn)食困難,因此中醫(yī)外治法是較為理想的干預(yù)方案,針刺和灸法為中醫(yī)重要的外治方法,兩者對CRF均有確切的療效。針刺可通過刺激穴位,起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑陰陽氣血、扶助正氣的作用。關(guān)元、氣海、足三里、三陰交、血海均為補(bǔ)虛要穴。關(guān)元穴“主諸虛百損”,與氣海為任脈穴,為元?dú)庵?有補(bǔ)氣、調(diào)氣之功,可益腎固精,健脾疏肝,滋榮百脈。足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴,主健脾和胃,針刺足三里可補(bǔ)中益氣,以后天滋先天,提高患者免疫力。三陰交位于肝脾腎經(jīng)脈交匯處,為足三陰之交會穴,可調(diào)和氣血、補(bǔ)腎養(yǎng)肝。血海為足太陰脾經(jīng)穴位,具有培補(bǔ)元?dú)?、養(yǎng)血益精的作用。內(nèi)關(guān)屬厥陰心包經(jīng),能寧心安神、解除疲勞等,對失眠、焦慮、抑郁等都有良性雙向調(diào)節(jié)作用。諸穴合用,起到補(bǔ)腎益精、益氣健脾的功效。

《扁鵲心書》中提及“大病宜灸”,《針灸問對》指出“虛者灸之,使火氣以助元?dú)庖病?表明灸法可扶助元陽,“陽氣者,精則養(yǎng)神”,神得養(yǎng)則可達(dá)到改善疲乏癥狀的目的。灸法通過對機(jī)體溫?zé)岽碳ぁ⒐廨椛涞刃纬梢环N綜合效應(yīng)[20],將理化作用與腧穴經(jīng)絡(luò)的特殊作用相結(jié)合,激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),能改善臟腑功能,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。督脈為“陽脈之?！?乃奇經(jīng)八脈之一,經(jīng)行于背脊正中,上通達(dá)腦髓,絡(luò)于腎,總督全身陽經(jīng)經(jīng)氣,為陽經(jīng)總屬[21],可敷布命門元陽之火,溫煦臟腑經(jīng)脈。督灸是在背部督脈循行路線上施以灸法,施灸面積大,溫通力量強(qiáng),可溫煦臟腑、培固本元。袁敏等[22]將改良督灸用在大腸癌術(shù)后輔助化療結(jié)束后的人群,觀察到督灸對疲乏癥狀有明顯改善作用。

對于CRF這種機(jī)制未明、復(fù)雜難治的多因性疾病,整合各種有效手段的綜合治療策略,勢必比單一的治療方式可取得更好的效果。本研究結(jié)果表明,針刺組在改善行為疲乏和軀體疲乏、減輕相關(guān)癥狀、提高生活質(zhì)量和改善細(xì)胞免疫功能方面具有一定的作用,但聯(lián)合組在減輕行為疲乏、軀體疲乏及整體疲乏,提高生活質(zhì)量和減輕相關(guān)癥狀方面均明顯優(yōu)于針刺組,且聯(lián)合組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞絕對值和CD4+/CD8+比值明顯高于針刺組。聯(lián)合組療效維持時(shí)間長,治療后2周上述指標(biāo)的隨訪結(jié)果仍優(yōu)于針刺組。

綜上,針刺聯(lián)合改良督灸治療肺癌化療后肺脾氣虛型癌因性疲乏可減輕患者疲乏和中醫(yī)證候,提高患者生活質(zhì)量和免疫功能,療效優(yōu)于單純針刺治療。本研究樣本量較小,未來有必要進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究,以期提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。