朱鳳英,牛夢(mèng)娣,馬燕,杜欣茹,孫凌志,張葉

(河北省衡水市精神病醫(yī)院,衡水 053000)

難治性抑郁癥指經(jīng)過2種以上抗抑郁藥物足量足療程治療,漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評(píng)分減分率低于20%的抑郁癥,是目前困擾醫(yī)患雙方的一種疾病[1]。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制目前仍存在較多爭(zhēng)議,現(xiàn)在所使用的藥物多數(shù)建立在單胺假說的基礎(chǔ)上,去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)和5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)是臨床抗抑郁癥藥物的主要成分[2]。米氮平是一種中樞突觸前α2受體拮抗劑,能與 5-HT受體結(jié)合,發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗抑郁作用,是臨床治療抑郁癥的常用藥物,但整體療效,尤其是對(duì)難治性抑郁癥的療效欠佳[3]。針刺溫通法是由賀普仁教授創(chuàng)立的針灸三通法之一,該方法適應(yīng)癥廣泛,“寒熱虛實(shí)、遠(yuǎn)近輕重,無所不宜”,現(xiàn)代研究也認(rèn)為針刺溫通法有通調(diào)之功,可以提高人體的免疫力,對(duì)循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌均有調(diào)節(jié)作用[4]。本研究對(duì) 40例難治性抑郁癥患者在米氮平治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺溫通法治療,觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年12月在河北省衡水市精神病醫(yī)院就診的80例難治性抑郁癥患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組中男15例,女25例;年齡18～65歲,平均(33±9)歲;病程 9～37個(gè)月,平均(20.18±4.99)月;輕度 18例,中度22例。對(duì)照組中男19例,女21例;年齡18～64歲,平均(32±9)歲;病程 9～36個(gè)月,平均(20.05±5.03)月;病情程度輕度21例,中度19例。兩組性別、年齡、病程和嚴(yán)重程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合國(guó)際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],同時(shí)符合難治性抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲,性別不限;③過去3個(gè)月內(nèi)未參加其他研究試驗(yàn),未做無抽搐電休克治療(modified electroconvulsive therapy, MECT)或重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)檢查;④入組前均經(jīng)過 0～7天的藥物清洗期;⑤患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他精神障礙者;②繼發(fā)于其他精神障礙或軀體疾病的抑郁癥者;③患有乙醇依賴及其他藥物依賴者;④哺乳期、妊娠期或者研究期間有生育要求者;⑤有米氮平禁忌證者;⑥有其他重大軀體疾病者;⑦不能按醫(yī)囑進(jìn)行治療者;⑧有嚴(yán)重自殺傾向者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服米氮平片(荷蘭奧斯歐,規(guī)格 30 mg/片,批準(zhǔn)文號(hào)H20140031,生產(chǎn)批號(hào)20190612和20200401),每日30 mg。連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 治療組

在對(duì)照組口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺溫通法治療。取主穴四神聰、百會(huì)、太沖、三陰交、陽陵泉、神門和風(fēng)池穴;心脾兩虛型加脾俞和心俞穴;憂郁傷神型加內(nèi)關(guān)和公孫穴;氣郁化火型加膻中和行間穴;肝郁氣滯型加肝俞和合谷穴。患者取仰臥位,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×25 mm的一次性毫針直刺神門、風(fēng)池、四神聰和百會(huì)穴0.20～0.25 cm,用0.35 mm×40 mm一次性毫針直刺三陰交、太沖和陽陵泉穴0.35～0.40 cm;向前捻按 9次,沉緊后,連續(xù)重插輕提 9次,再繼續(xù)向前捻按9次,針尖頂著推努守氣1 min,留針30 min。每日1次,每周治療2次,連續(xù)治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 HAMD評(píng)分[6]

包括情緒、有罪感、入睡困難、睡眠不深、自殺、遲緩、激越、精神焦慮、胃腸道癥狀、軀體性焦慮等17項(xiàng)內(nèi)容,分值越大則抑郁程度越嚴(yán)重。分別于治療前后評(píng)估兩組患者HAMD評(píng)分。

3.1.2 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(generic quality of life inventory 74, GQOLI-74)[7]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,包括軀體、心理、社會(huì)、物質(zhì)生活四個(gè)維度共74個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,分值越大則生活質(zhì)量越好。

3.1.3 細(xì)胞因子檢測(cè)

治療前后分別采集患者空腹外周靜脈血4～8 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中5-HT、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、白介素(interleukin, IL)-6的水平,試劑盒由南京建成生物科技有限公司提供。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:HAMD評(píng)分較治療前降低＞75%。

顯效:HAMD評(píng)分較治療前降低＞50%且≤75%。

有效:HAMD評(píng)分較治療前降低≥25%且≤50%。

無效:HAMD評(píng)分較治療前降低＜25%。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料比較行卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn),組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

治療前,兩組 HAMD評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后HAMD評(píng)分均顯著降低,與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 27.42±7.21 12.97±3.151)2)對(duì)照組 40 27.19±7.35 16.24±4.601)

3.4.2 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較

治療前,兩組血清5-HT、BDNF和IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清5-HT、BDNF水平顯著升高,IL-6水平顯著降低,與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后血清 5-HT、BDNF水平高于對(duì)照組(P＜0.05),IL-6水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清5-HT、BDNF和IL-6水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后血清5-HT、BDNF和IL-6水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù) 5-HT(ng/L) BDNF(μg/L) IL-6(ng/L)治療組 治療前 40 26.10±5.23 23.90±6.21 21.09±4.25治療后 40 39.06±8.141)2) 40.13±8.451)2) 12.68±3.101)2)對(duì)照組 治療前 40 26.35±5.42 24.02±6.38 21.04±4.42治療后 40 32.46±6.761) 33.25±7.641) 15.93±3.781)

3.4.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前,兩組軀體、心理、社會(huì)、物質(zhì)生活的評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后軀體、心理、社會(huì)、物質(zhì)生活評(píng)分均較同組治療前明顯升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后軀體、心理、社會(huì)、物質(zhì)生活評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù) 軀體 心理 社會(huì) 物質(zhì)生活治療組 治療前 40 46.01±3.48 47.12±5.23 45.10±4.27 50.38±4.26治療后 40 53.24±5.091)2) 58.93±7.401)2) 53.98±5.231)2) 51.02±4.951)2)對(duì)照組 治療前 40 46.30±3.61 47.46±5.31 45.36±4.35 50.51±4.31治療后 40 48.75±4.201) 53.14±6.831) 49.02±5.101) 50.99±4.681)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 70.0%,對(duì)照組為 47.5%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

難治性抑郁癥是抑郁癥中的一部分。抑郁癥是全世界公認(rèn)的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率的疾病,中國(guó)15歲以上人群患病人數(shù)達(dá)到6 000萬,其中20%～30%為難治性抑郁癥[8]。抑郁癥的治療方法以口服抗抑郁藥物為主,到目前為止尚沒有一種藥物在療效、不良反應(yīng)及預(yù)防復(fù)發(fā)方面取得滿意效果[9]。對(duì)于難治性抑郁癥選擇藥物時(shí),需要考慮多種作用機(jī)制,因此經(jīng)常是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,甚至選擇有較多不良反應(yīng)和潛在過量致死風(fēng)險(xiǎn)的三環(huán)類抗抑郁藥[10]。現(xiàn)代治療方法MECT、rTMS及深部腦刺激等非藥物治療確實(shí)能較快緩解難治性抑郁癥的一部分癥狀,但因其局限性,不能作為長(zhǎng)期治療方法,患者經(jīng)過治療一段時(shí)間后,又會(huì)恢復(fù)到以前的疾病狀態(tài),因此選擇一種患者耐受性好,依從性高,操作不受限制的治療方法十分必要[11]。

抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇,為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,以情緒低落為主要癥狀表現(xiàn),是因五臟功能失調(diào),情志拂郁,進(jìn)而產(chǎn)生熱、痰、瘀、虛的病理變化,這些變化又根據(jù)人的體質(zhì)差異表現(xiàn)出不同的證候群[12]。針刺溫通法是運(yùn)用針刺熱補(bǔ)法來激發(fā)機(jī)體經(jīng)氣,并源源不斷傳導(dǎo)進(jìn)入病所,激發(fā)臟腑功能,發(fā)揮消壅滯、溫經(jīng)通脈、活血化瘀的作用[13]。針刺溫通法的主要機(jī)理為溫補(bǔ)、宣散、疏通,氣行血行,氣血運(yùn)行暢通,瘀血自除。此法的優(yōu)勢(shì)與特色在于它的溫?zé)岽碳ぷ饔??！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中指出“人之所有爾者,血與氣而”“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”[14]。血與氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力與源泉,針刺溫通法能激發(fā)人體的陽氣,啟動(dòng)下焦命門之元陽,增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)與氣血的營(yíng)運(yùn)與推動(dòng)作用,既可以“溫通助陽”以補(bǔ)虛,又可以“開門祛邪”以瀉實(shí),故有雙重通調(diào)作用[15]。針刺溫通法通過激發(fā)經(jīng)氣推弩傳導(dǎo),有邪則勝寒,無邪則溫補(bǔ)。有邪則發(fā)揮針和灸的雙重作用,以溫?zé)嶂ㄖ沃?促使經(jīng)絡(luò)暢達(dá),氣血調(diào)和,熱病得溫而解之,發(fā)揮火郁發(fā)之的效果;痰病得溫而解之,發(fā)揮津液疏通的效果;瘀病得溫而祛之,發(fā)揮活血化瘀的效果;虛病得溫而壯之,發(fā)揮溫補(bǔ)熱益的效果。這些符合抑制癥的多種病機(jī)變化。本研究中針刺溫通法聯(lián)合米氮平治療難治性抑郁癥的療效明顯優(yōu)于單純米氮平治療,且對(duì)HAMD評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分的改善優(yōu)于單純米氮平治療。表明針刺溫通法聯(lián)合米氮平治療難治性抑郁癥不僅可減輕抑郁程度,還能改善患者的生活質(zhì)量。

抑郁癥的發(fā)生與神經(jīng)元細(xì)胞的結(jié)構(gòu)損傷有關(guān),BDNF能增強(qiáng)神經(jīng)突觸的可塑性,促進(jìn)和維持多巴胺能和5-HT能神經(jīng)元的生長(zhǎng)和發(fā)育[16]。5-HT是參與抑郁癥發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì),檢測(cè)其水平對(duì)評(píng)估病情和療效轉(zhuǎn)歸具有積極意義[17]。抑郁癥患者血清中的IL-6存在異常表達(dá),參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫功能失調(diào),IL-6高表達(dá)狀態(tài)可產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng),影響神經(jīng)細(xì)胞的增殖和重塑[18]。

前期研究已證實(shí),針刺溫通法對(duì)難治性抑郁癥具有肯定的臨床治療效果,但對(duì)其機(jī)制尚未清楚。本研究觀察難治性抑郁癥患者治療前后血清 5-HT、BDNF、IL-6的水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo),探究針刺溫通法治療難治性抑郁癥可能的作用機(jī)制。結(jié)果顯示,針刺溫通法聯(lián)合米氮平治療后的患者5-HT、BDNF明顯高于單純米氮平治療,IL-6明顯低于單純米氮平治療。表明針刺溫通法可能通過調(diào)節(jié)血清5-HT、BDNF、IL-6的水平,對(duì)難治性抑郁癥發(fā)揮治療作用。