姜 燕，任 榮，葉 暉

(1.寶雞市婦幼保健院，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,pPROM)指孕婦妊娠37周內(nèi)胎膜在臨產(chǎn)前自發(fā)性破裂[1]，是孕婦妊娠期較常見的并發(fā)癥，據(jù)國外報道發(fā)生率高達(dá)20%[2]。胎膜早破后可導(dǎo)致宮內(nèi)感染，包括絨毛膜炎、羊膜炎等，發(fā)生率均較高[3]。病原菌入侵是胎膜早破的病因之一，胎膜早破后分娩的新生兒伴隨嚴(yán)重細(xì)菌感染的風(fēng)險極大，致殘、致死率較高，因此及時確診和治療至關(guān)重要。然而，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)等外周反應(yīng)的檢測指標(biāo)耗時長，且易受創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素影響，對早產(chǎn)兒感染的診斷缺乏特異性[4]，因此尋找新的檢測指標(biāo)有十分重要的意義。近年研究發(fā)現(xiàn)，可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體(soluble triggering receptors expressed on myeloid cells,sTREM-1)、腎上腺髓質(zhì)素前體(proadreno medullin,pro-ADM)在新生兒感染、敗血癥診斷方面有一定的預(yù)測價值，其敏感性和特異性較高[5,6]。本研究通過檢測臍血中sTREM-1、pro-ADM水平，判斷其對pPROM早產(chǎn)兒早發(fā)型細(xì)菌感染的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月至2020年8月于本院新生兒科收治的80例pPROM早產(chǎn)兒為觀察組，根據(jù)是否細(xì)菌感染將其分為感染組與非感染組；另選同期收治的30例健康新生兒作為對照組。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②出生后24h內(nèi)入院；③胎膜早破時孕周<37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；②新生兒有窒息、胎糞吸入等產(chǎn)時異常；③合并遺傳代謝性疾病、先天畸形；④臨床病理資料不全。本研究經(jīng)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(批準(zhǔn)文號：BJFY20180147)，新生兒家屬均知情并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1病原菌培養(yǎng)與鑒定

依據(jù)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程對新生兒出生后進(jìn)行咽拭子和全血標(biāo)本采集，采用全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)與鑒定。感染組由病原菌培養(yǎng)呈陽性、臨床診斷為細(xì)菌感染確定，臨床診斷細(xì)菌感染癥狀包括皮膚發(fā)灰淺白、周圍循環(huán)較差、呼吸功能不全、肌張力下降、嗜睡和血壓降低等[8]。

1.2.2血液指標(biāo)檢測

所有入組新生兒剪斷臍帶后抽取臍帶血3mL，使用低速離心機(jī)(中科中佳,SC-3616)1500r/min離心10min后取上清液，低溫保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測sTREM-1、pro-ADM、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)水平，檢測步驟按照免疫試劑盒(Elabscience公司)操作。采用全自動血細(xì)胞分析儀(邁瑞公司，BC-6900)檢測pPROM患兒的WBC水平，采用免疫比濁法檢測pPROM患兒的CRP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組新生兒一般情況的比較

觀察組和對照組新生兒在性別、產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組新生兒一般情況的比較

2.2 觀察組與對照組新生兒sTREM-1、pro-ADM水平比較

pPROM患兒的sTREM-1和pro-ADM水平高于對照組新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是2.137、1.999，P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組新生兒sTREM-1、pro-ADM水平比較

2.3 感染組與非感染組患兒sTREM-1、pro-ADM水平比較

80例pPROM組患兒中，感染組52例，非感染組28例。感染組患兒的sTREM-1和pro-ADM水平均明顯高于非感染組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是7.307、6.179，P<0.05)，詳見表3。

表3 感染組與非感染組患兒sTREM-1、pro-ADM水平比較

2.4 感染組與非感染組患兒WBC、CRP、IL-6水平比較

感染組患兒IL-6水平高于非感染組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.179，P<0.05)，而兩組患兒WBC、CRP水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是1.598、1.897，P>0.05)，詳見表4。

表4 感染組與非感染組患兒WBC、CRP、IL-6水平比較

2.5 臍血sTREM-1、pro-ADM、IL-6水平對pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染的預(yù)測價值

利用ROC曲線分析臍血sTREM-1、pro-ADM、IL-6水平對pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，血清sTREM-1診斷pPROM患兒早發(fā)型細(xì)菌感染的預(yù)測價值最高(AUC=0.813)，其界值為45.20pg/mL，敏感度和特異度分別是73.1%和82.1%；血清pro-ADM診斷pPROM患兒早發(fā)型細(xì)菌感染的AUC為0.792，其界值為33.11pg/mL，敏感度和特異度分別是90.4%和57.1%；血清IL-6診斷pPROM患兒早發(fā)型細(xì)菌感染的AUC為0.769，其界值為11.80pg/mL，敏感度和特異度分別是98.1%、46.4%，見表5和圖1。

表5 臍血sTREM-1、pro-ADM、IL-6水平對pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染的預(yù)測價值

圖1 臍血sTREM-1、pro-ADM、IL-6水平診斷pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染的ROC曲線Fig.1 ROC curves of sTREM-1,pro-ADM and IL-6levels in cord blood for diagnosing of early-onset bacterial infection of the pPROM premature infants

3 討論

3.1 pPROM早產(chǎn)兒早發(fā)型細(xì)菌感染的相關(guān)指標(biāo)

目前，pPROM合并早發(fā)型細(xì)菌感染的防治效果未能令人滿意。既往研究表明，CRP等炎性因子仍然是早期預(yù)測小兒絨毛膜羊膜炎的臨床指標(biāo)[9]；中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比值也是較重要的早期細(xì)菌感染指標(biāo)[10]。然而這些指標(biāo)均存在范圍較寬或檢測時效較長等缺點(diǎn)，因此尋找新的預(yù)測指標(biāo)尤為重要。sTREM-1是免疫球蛋白家族成員，能與細(xì)胞外配體結(jié)合，促進(jìn)炎性因子分泌；血清pro-ADM來自于血管內(nèi)皮、平滑肌細(xì)胞，有抗菌、調(diào)節(jié)免疫的功能，在膿毒癥的診斷中有較好的應(yīng)用[11]。本研究通過檢測pPROM早產(chǎn)兒臍血的sTREM-1、pro-ADM水平，為pPROM細(xì)菌感染的防治提供參考與思路。

3.2 sTREM-1、pro-ADM水平可較好區(qū)分pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染

研究顯示，sTREM-1在急性敗血癥的病情發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[12]，可作為重癥患者病情評估和預(yù)后判斷的指標(biāo)[13]。既往研究發(fā)現(xiàn)，pro-ADM能有效診斷早期膿毒癥，與感染程度具有一定相關(guān)性，可評估膿毒癥感染的預(yù)后，具有良好的敏感度和特異度[14,15]。本研究結(jié)果顯示，pPROM組患兒的sTREM-1、pro-ADM水平高于正常組；pPROM組患兒中，感染組sTREM-1、pro-ADM水平均顯著高于非感染組，提示sTREM-1、pro-ADM水平可較好區(qū)分pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染。這可能是因?yàn)閟TREM-1能激活TREM-1/DAP12的信號通路來放大炎癥反應(yīng)，而該通路由TREM-1與配體互相作用產(chǎn)生。相關(guān)研究表明[16]，sTREM-1可較好地用于感染病(病毒感染、敗血癥、肺部感染、細(xì)菌性腦膜炎)的早期診斷和預(yù)后預(yù)測，其特異性強(qiáng)、敏感度高，和本研究結(jié)果基本一致。

3.3 IL-6可能具有區(qū)分pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染的價值

臨床實(shí)踐指出[17]，WBC為診斷新生兒感染的常用指標(biāo)，然而由于參考值范圍較寬泛，雖應(yīng)用廣泛，但無法提供準(zhǔn)確的信息；CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，可反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)，但由于新生兒機(jī)體代謝、免疫功能未完全成熟，受炎癥刺激時免疫應(yīng)答較成人弱，CRP的變化幅度較小，特異性較低。本次研究結(jié)果顯示，pPROM患兒感染組與非感染組的WBC、CRP水平無明顯差異，而感染組的IL-6水平高于非感染組，提示IL-6可能具有區(qū)分pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染的價值。胎兒由于胎膜早破失去胎膜的保護(hù)作用，細(xì)菌容易侵入羊膜腔引發(fā)感染[18]，同時導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，IL-6作為炎性因子參與炎癥反應(yīng)，因而被大量釋放。

3.4 sTREM-1、pro-ADM、IL-6水平在pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染的診斷價值

本研究利用ROC曲線分析臍血sTREM-1、pro-ADM、IL-6水平對pPROM早發(fā)型細(xì)菌感染的預(yù)測價值，結(jié)果顯示sTREM-1、pro-ADM、IL-6對診斷pPROM患兒早發(fā)型細(xì)菌感染均有較高的預(yù)測價值，其中pro-ADM和IL-6的敏感度較高而特異度偏低，而sTREM-1的敏感度和特異度均較高。牟娜等人[19]的研究認(rèn)為臍帶血sTREM-1、尿激酶型纖溶酶原激活物受體、pro-ADM對pPROM新生兒細(xì)菌感染有不錯的診斷價值；劉夢南等人[20]的研究表明sTREM-1、pro-ADM水平對細(xì)菌感染、預(yù)后和用藥選擇都有指導(dǎo)意義，以上均與本研究發(fā)現(xiàn)較一致。

綜上所述，臍血中sTREM-1、pro-ADM、IL-6對pPROM早產(chǎn)兒早發(fā)型細(xì)菌感染具有較高的預(yù)測價值，可應(yīng)用于臨床，為鑒別pPROM早產(chǎn)兒早發(fā)型細(xì)菌感染提供有效依據(jù)。