瞿獻(xiàn)莉，袁 梅，高 紅，羅賢文（通信作者）

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)影像科 江蘇 南京 210000）

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一種少見的慢性進(jìn)展性肝病，是因機體免疫耐受異常而對自身肝組織產(chǎn)生攻擊、從而造成肝臟炎性反應(yīng)，是自身免疫性肝病的一種，以女性多見，其特點是血清中出現(xiàn)自身抗體、免疫球蛋白G和（或）γ球蛋白增高、肝組織學(xué)可見匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤并累及周圍肝實質(zhì)形成界面性肝炎；其病因和發(fā)病機制尚未明確，早期臨床癥狀沒有特異性，臨床治療效果不理想，后期可導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭等較為嚴(yán)重的后果[1]。AIH雖然少見，但近年來世界范圍內(nèi)的發(fā)病率卻在增高，對個人和社會均有很大的負(fù)面影響，所以對AIH認(rèn)識也是亟待加強。本文回顧性分析了2013年1月—2020年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)肝病中心收治的50例AIH確診病例，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，對其MRI表現(xiàn)加以總結(jié)，以期提高對AIH的認(rèn)識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2020年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)肝病中心住院部收治的50例AIH確診病例，其中女性43例（年齡27～77歲，平均54.6歲），男性7例（年齡30～71歲，平均53.14歲）；有13例伴發(fā)肝外自身免疫系統(tǒng)疾病（干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲亢、銀屑病及潰瘍性結(jié)腸炎），5例合并糖尿病，8例戊型肝炎病毒標(biāo)志物陽性，1例合并梅毒，10例既往有手術(shù)史（不包括肝臟穿刺等臨床操作，有1人為明確的肝外惡性腫瘤），3例有輸血史；患者病程為8天～11年不等，臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為食欲缺乏（44%）、乏力（56%）、黃疸（38%）、腹脹（30%）、紫癜（2%）、神志不清（2%，肝性腦?。€有28%無明顯癥狀及特征，均為常規(guī)檢查或體檢中發(fā)現(xiàn)的肝功能異常。全部病例行血清自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，其中11例有肝臟穿刺病理結(jié)果，最終自身免疫性肝炎診斷明確。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無明確病毒性、藥物性及酒精性肝損害，無肝臟遺傳性及代謝性疾病，無膽汁淤積[2]，無肝臟手術(shù)史及血吸蟲病史，未合并其他自身免疫性肝病（PBC、PSC、重疊綜合征及IgG4相關(guān)性肝?。┑幕颊?，血清免疫學(xué)檢查抗線粒體M2亞型（-）。

1.2 方法

所有病人均行上腹部MR平掃和增強檢查。采用GE Signa HDxt 3.0T MR掃描儀及8通道腹部柔軟線圈。檢查前空腹6 h左右，提前對病人進(jìn)行屏氣訓(xùn)練以期控制呼吸頻率和幅度一致。手背靜脈或肘正中靜脈給留置針，雙手抱頭仰臥（腳先進(jìn)）于檢查床，連接高壓注射器。依次行ASSET校正掃描、軸位屏氣3D FSPGR T1WI、軸位呼吸門控FSE-XL脂肪抑制T2WI、呼吸門控SE EPI DWI（b值=800 s/mm2），然后行冠狀位和多個角度的左前斜冠狀位MRCP掃描；注射造影劑（團(tuán)注Gd-DTPA，劑量為0.2 mL/kg，注射速率2.0～2.5 mL/s）后行上腹部軸位動態(tài)增強掃描（LAVA序列+脂肪抑制，TR/TE=2.8/1.2～1.3，頻寬83.33，激勵角13°，F(xiàn)OV 42 cm左右，矩陣224×224，ASSET 3.00 PH，屏氣12～16 s行1次采集，層厚2.6 mm，使用零充填插值算法ZIP 512×512重建），隨后注射同等量的0.9%氯化鈉溶液。每序列采集26層左右。

1.3 MRI圖像分析

肝實質(zhì)INOUT、T2WI及DWI信號改變及范圍，匯管區(qū)有無水腫信號，增強掃描是否存在異常灌注（形態(tài)、范圍），膽囊是否存在炎癥及結(jié)石，肝門部及腹膜后淋巴結(jié)情況（大小、數(shù)量、有無壞死），是否存在肝硬化、脾臟增大、門脈高壓及腹腔積液。對于有明確的肝外腫瘤病變影響肝膽系統(tǒng)的、肝臟有血管瘤或栓子等影響肝血供判斷的、肝占位超過3個或單個占位最大徑超過2.0 cm的病例，只記錄病灶情況，不做前述分析。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

只記錄病灶情況的7例：腹部惡性腫瘤3例，分別為肝門部膽管癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰腺癌彌漫肝轉(zhuǎn)移、肝臟巨大透明細(xì)胞癌（9.5 cm）；另見1例肝內(nèi)外膽管彌漫均勻增厚考慮炎癥，2例彌漫肝硬化結(jié)節(jié)，1例肝臟多發(fā)較大肝血管瘤（＞5.0 cm）。

43例圖像分析匯總：60%（26例）有脂肪肝，表現(xiàn)為INOUT序列肝實質(zhì)信號改變明顯（其中彌漫重度脂肪肝6例）。93%（40例）有肝實質(zhì)炎癥，表現(xiàn)為T2WI、DWI肝實質(zhì)范圍不等的信號升高、邊緣模糊。65%（28例）可見匯管區(qū)炎性水腫，表現(xiàn)為沿門靜脈邊緣走形的T2WI、DWI略高信號，增強掃描持續(xù)強化。72%（31例）有異常灌注，表現(xiàn)為增強掃描動脈期范圍不等的粟粒樣、斑片狀、點條狀不均勻強化，門脈期和延遲掃描顯示不清。4.6%（2例）可見較大范圍的肝纖維化，表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)類楔形的略長T1稍長T2信號，增強掃描呈漸進(jìn)性強化。4例既往膽囊切除，74%（29例）可見膽囊炎，表現(xiàn)為膽囊壁均勻增厚并持續(xù)均勻強化、膽囊窩積液，其中2例合并膽囊結(jié)石。62.5%（25例）腹膜后淋巴結(jié)明顯增多（短徑＜1.0 cm），16.3%（7例）肝門部和腹膜后淋巴結(jié)顯著增大（短徑＞1.0 cm且較飽滿，有1例梅毒病人全身淋巴結(jié)腫大，未計入）。65%（28例）可見不同程度的肝硬化，包括肝臟不規(guī)則縮小、脾臟增大、門脈高壓及腹腔積液。3人發(fā)現(xiàn)小肝癌。見圖1。

圖1 上腹部MR平掃+增強掃描圖像

12人在隨后的4周～6年間復(fù)查MRI 16次，僅有25%（4人次）顯示匯管區(qū)水腫和肝實質(zhì)炎癥有所改善，75%（12人次）均表現(xiàn)為病情進(jìn)展，包括脂肪肝更明顯、匯管區(qū)水腫和肝實質(zhì)炎癥進(jìn)展、異常灌注范圍增大、淋巴結(jié)增大增多、腹水增加、肝硬化更為明顯，2例脾臟切除，1例肝硬化結(jié)節(jié)惡變，1例行肝移植。

3 討論

我國是肝炎大國，近年來隨著乙肝疫苗的普及、血液及血制品管理的規(guī)范化、抗病毒藥物的發(fā)展，病毒性肝炎患者已明顯減少[3]；自身免疫性肝炎越來越多地出現(xiàn)在臨床病例中，一方面得益于實驗室檢測技術(shù)的不斷提升，發(fā)現(xiàn)及糾正了一些曾經(jīng)漏診、誤診的病例，另一方面某些慢性肝病患者由于長期感染及藥物等作用，誘發(fā)自身免疫抗體產(chǎn)生[4]。AIH的發(fā)病原因和機制尚不明確，目前較被認(rèn)可的一種說法是易感性的個體在接觸某些誘發(fā)因素（如細(xì)菌、病毒、有害異物等）后，在一定的環(huán)境作用下，通過“分子擬態(tài)”機制抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能[1],從而誘發(fā)機體免疫細(xì)胞對自身免疫攻擊，進(jìn)而破壞肝細(xì)胞導(dǎo)致肝臟炎癥、壞死、纖維化及肝衰竭等。發(fā)病人群具有普遍性，我國的峰值年齡為51歲、89%為女性患者[5]，常合并肝臟以外的自身免疫系統(tǒng)疾病。本組病例盡管經(jīng)過篩選，但是86%為女性且平均年齡為54.63歲，26%合并肝臟以外的自身免疫性疾病，均與流行病學(xué)相吻合。臨床表現(xiàn)無特異性，病程可長可短、發(fā)病可急可緩，有些患者即使發(fā)展至肝硬化時仍無明顯癥狀；25%患者為急性發(fā)病，美國急性肝衰竭學(xué)會報告約10%的急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）由AIH引起[6]。AIH診斷較難，以排除法為主，根據(jù)多因素評分進(jìn)行（簡化AIH診斷積分系統(tǒng)），診斷的可信度有賴于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的全面性和多項鑒別診斷，其中血清免疫學(xué)抗體檢查及肝臟組織病理學(xué)起決定性作用；本組病例88%抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性且抗體滴度＞1:80，36%免疫球蛋白升高，肝組織學(xué)檢查可見較特征表現(xiàn)——界面性肝炎伴淋巴-漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞呈“玫瑰花環(huán)”樣結(jié)構(gòu)及穿入現(xiàn)象[7]。治療上是基于免疫抑制劑的組合，治療效果不理想，據(jù)報道接受治療的AIH患者5年生存率為90%，未經(jīng)治療的患者10年生存率低至10%，而重度AIH中位生存期僅為3.3年[8]。本組病例均為住院治療病人，病情相對嚴(yán)重、復(fù)雜，后續(xù)隨訪75%均顯示病情進(jìn)展。

血清免疫學(xué)抗體監(jiān)測及肝臟組織病理學(xué)是AIH診斷的精髓，但是目前缺乏敏感度和特異度極高的自身抗體標(biāo)志物，并且AIH在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及組織學(xué)特征方面均存在很大的個體差異，血清生化等指標(biāo)與肝組織炎癥程度和纖維化程度并不一致[2]，有創(chuàng)的肝臟組織學(xué)檢查沒有可重復(fù)性，所以如何有效、準(zhǔn)確、便捷、全面了解AIH病情及評估療效是一個很實際的問題。AIH對肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)最終導(dǎo)致肝臟炎性反應(yīng)、進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化，依病程不同而肝組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣；最基本的是匯管區(qū)及匯管周圍炎（界面）并向小葉內(nèi)延伸，依病程不同而有差異，急性期主要為小葉炎及中央靜脈炎，慢性期可見匯管區(qū)炎癥，纖維化程度也不盡相同[9]。具體體現(xiàn)在MRI影像則為急性期以匯管區(qū)及肝實質(zhì)炎癥為主、慢性期以不同程度肝硬化為主；無論是與患者自身免疫功能紊亂有關(guān)還是與肝硬化有關(guān)，膽囊繼發(fā)性炎癥、脾臟增大及腹膜后淋巴結(jié)腫大等征象都是病情變化的一個客觀體現(xiàn)。膽管損傷是AIH一個少見的組織學(xué)表現(xiàn)，本組病例MRCP基本正常（除1例肝門部膽管癌），未見明顯擴張及狹窄，個別肝硬化病人膽管略顯僵硬，二、三級膽管顯示欠清，沒有一個定量的標(biāo)準(zhǔn)來記錄，后續(xù)我們將會繼續(xù)關(guān)注膽道情況。

自身免疫性肝炎少見，國內(nèi)相關(guān)的影像學(xué)報道文獻(xiàn)不多，本組病例所顯示的MRI表現(xiàn)也不具特征性，但同時我們也看到MRI所提供的信息量巨大，隨訪病例雖然數(shù)量有限但100%有意義，這充分說明MRI對軟組織的分辨率較高、對組織含水量變化的敏感度極高，能客觀反映肝臟病變引起的信號異常，從而體現(xiàn)AIH不同時期組織器官的反應(yīng)、變化，可作為AIH影像學(xué)有效的檢查手段，從而指導(dǎo)臨床對AIH準(zhǔn)確診斷、積極治療、有效觀測。