王 倩

（武警北京總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 北京 100020）

在各種外來暴力作用中，胸部是比較常見的一個(gè)部位，也是交通事故中傷害率較高的一個(gè)部位，尤其是在各類創(chuàng)傷患者中，胸部創(chuàng)傷是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的一個(gè)主要因素。在胸部創(chuàng)傷疾病中，肋骨骨折占有較高的比例，一般為50%～76%，以劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)治療，可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如創(chuàng)傷性血?dú)庑亍⑦B枷胸等，嚴(yán)重危害患者健康[1]。對(duì)肋骨骨折患者進(jìn)行較為精準(zhǔn)的判斷，了解其骨折部位、數(shù)量以及骨折對(duì)位的情況，可以對(duì)骨折患者進(jìn)行有效治療。目前，臨床上檢查骨折的方法主要為X線片，但由于設(shè)備問題，在拍攝患者的骨折情況時(shí)，會(huì)受到多方面的影響，會(huì)產(chǎn)生一定的誤診率和漏診率[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT診斷技術(shù)也逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。有研究報(bào)道顯示[3]，CT技術(shù)可以提高骨折患者的確診率。而且多層螺旋CT還可以借助三維重建技術(shù)，很好的顯示骨折的部位、數(shù)量、還可以清晰查看骨折是否有移位的情況，在臨床上為診斷骨折提供可靠的依據(jù)。因此，本文對(duì)傳統(tǒng)X線片和CT檢查運(yùn)用在肋骨骨折診斷中的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇武警北京總隊(duì)醫(yī)院2019年8月—2020年10月收治的55例肋骨骨折患者為研究對(duì)象，年齡22～75歲，平均（48.5±10.3）歲，其中女性20例、男性35例，受傷方式：3例為撞擊傷、10例為暴力傷、8例為墜落傷、34例為交通事故傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肋骨骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②患者依從性好；③臨床資料完整；④患者意識(shí)清醒，可正常交流和溝通；⑤本次研究所有患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神異常者；②合并其他骨折者；③臨床資料缺失者；④臨床資料缺失者；⑤不愿意參與研究者；⑥檢查禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)X線片檢查：選擇PHILIPX DR設(shè)備，檢查前，對(duì)患者進(jìn)行簡單的健康指導(dǎo)，告知檢查的相關(guān)注意事項(xiàng)，比如檢查方法、檢查體位等，提高患者的檢查依從性，并且對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)，減輕負(fù)面情緒，確保檢查的順利進(jìn)行。檢查時(shí)，取站立位，對(duì)正位X線片進(jìn)行拍攝，必要的情況下，還需要對(duì)斜位片進(jìn)行攝取，并且運(yùn)用PACS系統(tǒng)對(duì)獲取的影像學(xué)資料進(jìn)行處理。

1.2.2 CT檢查：選擇西門子Sensation 64層螺旋CT掃描儀，設(shè)置參數(shù)，其中重建層厚為0.6 mm，螺距為1.375:1，掃描層厚為5 mm，間隔層厚為2～3 mm，管電流為80～100 mA，管電壓為120 kV，時(shí)間為12.5～14.77 s，準(zhǔn)直為0.7 mm×15，取仰臥位，頭部先進(jìn)，對(duì)胸部進(jìn)行橫斷位掃描，從肺尖位置開始，直到肋膈角下部。在對(duì)掃描圖像進(jìn)行獲取后，向工作站上傳進(jìn)行處理，重建方法包括表面遮蓋法（SSD）、容積再現(xiàn)法（VR）以及多平面重建法（MPR），合理確定閾值，變換不同方位切割和角度，充分顯示骨折全貌，其中SSD法要根據(jù)實(shí)際情況，逐層編輯選定顯示的部位，從而去除其他組織遮蓋，獲得清晰的圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

完成檢查后，由影像科兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片，注意鑒別偽影。診斷期間，要結(jié)合臨床情況，確定外傷部位和時(shí)間，并且判斷骨折和壓痛點(diǎn)是否存在一致性。判斷骨折：按壓肋骨或胸骨的非骨折部位，如果骨折處有疼痛感產(chǎn)生，或者直接按壓肋骨骨折處，顯示壓痛陽性，或者聽到骨擦音，手感覺到肋骨異常動(dòng)感和骨摩擦感，則可診斷為肋骨骨折。在CT檢查中，如果顯示肋骨缺失或者錯(cuò)位，則可診斷為骨折。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩種檢查方法的檢查準(zhǔn)確率，包括肺挫傷、血?dú)庑?、肩胛骨骨折、胸椎骨折以及肋骨骨折等?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法檢出率比較

CT檢查的肺挫傷、血?dú)庑?、肋骨骨折檢出率均顯著高于X線片檢查（P＜0.05），但是兩種檢查方法的胸椎骨折和肩胛骨骨折檢出率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，典型圖像見圖1。

表1 兩種檢查方法檢出率比較[n（%）]

圖1 患者影像圖

2.2 兩種檢查方法對(duì)不同骨折形式的檢出率比較

經(jīng)手術(shù)確診，本組的55例患者，共85處骨折，其中12處為粉碎性，占14.12%，14處為不完全性，占16.47%，39處為錯(cuò)位性，占45.88%，20處為線形，占23.53%，CT檢查對(duì)不同骨折形式的檢出率高于X線檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種檢查方法的不同骨折形式檢出率比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著我國交通事業(yè)和建筑行業(yè)的不斷發(fā)展，肋骨骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，其誘發(fā)因素有很多，其中外力沖擊是比較重要的一個(gè)原因，在類型方面，單純性肋骨骨折所占比例較高，其次為單側(cè)多根多處骨折，而比較少見的是兩側(cè)肋骨骨折。研究發(fā)現(xiàn)[4]，對(duì)于合并多發(fā)性肋骨骨折的患者，其出現(xiàn)血?dú)庑氐娘L(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)該盡早診斷患者病情，并且采取有效治療措施，從而改善患者預(yù)后。因?yàn)槔吖桥c周圍組織的密度差較大，肋骨走行先向后上方斜形，再由轉(zhuǎn)彎朝前下方斜形呈弧形，具有特殊的生理解剖形態(tài)，也是人體骨骼中的一個(gè)扁骨[5]。既往臨床上在診斷肋骨骨折時(shí)，通常以數(shù)字X射線攝影（DR）為主，但是因?yàn)槔吖蔷哂刑厥獾墓钦鄄课?，DR片不能將骨折形態(tài)清晰顯示出來，容易出現(xiàn)漏診或者誤診情況。在肋骨骨折的診斷中，X線平片是常用的一種方法，其主要優(yōu)勢為可以顯示較為廣闊的視野，有利于觀察肋骨整體的情況。雖然X線平片具有操作簡單、無創(chuàng)性、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，但是因?yàn)樾夭拷Y(jié)構(gòu)重疊較多，在拍攝的過程中，大多數(shù)肋骨不能貼近膠片，可影響骨折部位顯示，并且機(jī)體在外傷作用下可產(chǎn)生不同程度的疼痛感，可對(duì)患者的機(jī)體配合度產(chǎn)生直接影響，從而降低診斷準(zhǔn)確率[6]。此外，由于外傷導(dǎo)致肋骨出現(xiàn)骨折，患者的胸腔內(nèi)還會(huì)有存在一些積液，這種情況下采用X線平片對(duì)其進(jìn)行診斷，也會(huì)使其準(zhǔn)確性受到一定程度的影響。對(duì)于不完全性骨折，采用X線片診斷很容易出現(xiàn)漏診的情況。漏診的原因如下：①由于人體的肋骨具有特殊性，人體內(nèi)的臟器特別是胸部的位置很容易出現(xiàn)重疊，X線很容易漏診隔下肋骨和前肋。②X線片本身具有一定的局限性，密度分辨力不高。③采用X線片診斷時(shí)，很容易受到一些外在因素的影響，比如體外異物、拍攝角度、拍攝條件以及患者本身的配合度，都會(huì)使照片的質(zhì)量受到影響[7]。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，設(shè)備也越來越先進(jìn)，螺旋CT也逐漸發(fā)展起來并廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中。螺旋CT的掃描范圍更廣，層厚也相對(duì)較薄，掃描時(shí)間較短，可以清晰顯示細(xì)微骨折和不完全骨折，診斷骨折的準(zhǔn)確率較高[8]。而且螺旋CT三維重建圖像還可以進(jìn)行直觀、立體的觀察，能夠清晰顯示骨折的發(fā)生方向和程度，確定出現(xiàn)的纖細(xì)骨折，有助于制定針對(duì)性治療方案[9]。同時(shí)，螺旋CT的重建方式有很多，僅需在工作站中輸入平臥數(shù)據(jù)，就可以得到骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的立體影像，可以準(zhǔn)確、直觀顯示骨折線的數(shù)量和位置，從而避免出現(xiàn)漏診情況[7]。通常情況下，CT的重建方法包括VR、MPR以及SSD技術(shù)[10]，其中VR技術(shù)可以在患者發(fā)生骨折的區(qū)域內(nèi)，隨意翻轉(zhuǎn)，立體再現(xiàn)肋骨的輪廓，對(duì)骨折的部位和骨折的形態(tài)均有較為清晰的展示。MPR技術(shù)根據(jù)容積掃描獲取的數(shù)據(jù)，可以對(duì)任意斜面、冠狀面或矢狀面進(jìn)行二維圖像重建，能夠清晰顯示骨折移位、骨折線走形以及肋骨的曲度，避免因?yàn)楣钦劬€平行于X線束而不能顯示軟組織。MPR技術(shù)還可以清晰顯示所拍攝部位的內(nèi)部器官的組織解剖關(guān)系，診斷骨折種類，MPR技術(shù)具有較高的準(zhǔn)確性，但其不能準(zhǔn)確定位。此外，MPR技術(shù)還可以顯示骨折的形態(tài)改變和移位的情況，對(duì)不完全骨折和輕微骨折的診斷率較高，精準(zhǔn)測量積血、軟組織腫脹的大小或體積。SSD技術(shù)則是通過對(duì)圖像中閾值范圍具備的像素進(jìn)行密度處理，如閾值較高，會(huì)擴(kuò)大成像范圍，會(huì)直接影響三維成像的效果；如閾值較低，會(huì)使骨密度較低或骨質(zhì)較薄的地方受到影響，造成不規(guī)則破裂[11]。SSD技術(shù)可以隨意旋轉(zhuǎn)，多角度、全方位觀察肋骨骨折的部分，可以將受檢者機(jī)體肋骨的立體全貌充分顯示出來，但是如果沒有合理選擇閾值，則容易出現(xiàn)假陽性或假陰性；而SSD技術(shù)具有逐層編輯功能，在顯示骨關(guān)節(jié)的骨折錯(cuò)位時(shí)，能夠獲得較好的效果[12]。但SSD技術(shù)也有一定的缺陷，如骨折部位采用內(nèi)部進(jìn)行固定治療后，有較多的偽影，此類情況不能進(jìn)行清晰診斷；而且SSD技術(shù)在成像時(shí)，容積資料容易被丟失，不能顯示其細(xì)節(jié)，則不能就較為清晰的顯示小骨碎片和裂隙性骨折。

從本次的研究結(jié)果來看，與X線片檢查相比，CT檢查的肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷檢出率均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)手術(shù)確診，本組的55例患者，共85處骨折，其中12處為粉碎性，占14.12%，14處為不完全性，占16.47%，39處為錯(cuò)位性，占45.88%，20處為線形，占23.53%，CT檢查對(duì)不同骨折形式的檢出率高于X線檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這也更加證實(shí)了對(duì)肋骨骨折患者實(shí)施CT檢查，可以清晰地顯示骨折部位和骨折的形式，有助于醫(yī)師評(píng)判患者體內(nèi)是否還有其他臟器受損。

綜上所述，在肋骨骨折患者的臨床診斷中，與傳統(tǒng)X線片相比，CT檢查的準(zhǔn)確率較高，可以獲得清晰的圖像，為制定針對(duì)性治療方案提供有效依據(jù)，從而改善患者預(yù)后，值得在臨床中推廣運(yùn)用。