翟雅雅，李淑敏，程領(lǐng)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，鄭州 450000

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見且高發(fā)的惡性腫瘤，中國肺癌的發(fā)病率、病死率均居惡性腫瘤首位[1-2]。約80%的肺癌類型為非小細(xì)胞肺癌，其中肺腺癌是非小細(xì)胞肺癌的主要類型，是最常見的肺癌類型[3-4]。目前，肺腺癌的治療以手術(shù)切除為主，以化療、放療等治療為輔。雖然手術(shù)治療肺腺癌的療效確切，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥對提高臨床療效、改善預(yù)后有重要意義。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺腺癌患者手術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡和院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要誘因[5-6]。因此，尋找一種非藥物性預(yù)防圍手術(shù)期VTE的方法對肺腺癌手術(shù)患者有重要意義。呼吸功能鍛煉是肺腺癌患者圍手術(shù)期主要的非藥物性輔助干預(yù)方式，可增強(qiáng)患者的肺功能。踝泵運(yùn)動屬于動力型關(guān)節(jié)功能鍛煉，通過規(guī)律性踝關(guān)節(jié)過屈、過伸的主動活動，實(shí)現(xiàn)小腿三頭肌、脛骨前肌收縮舒張運(yùn)動，促進(jìn)下肢血液、淋巴液回流和更新，可有效減少血液在下肢靜脈內(nèi)潴留，減輕下肢水腫，預(yù)防下肢VTE[7-8]。呼吸功能鍛煉與踝泵運(yùn)動均屬于非藥物性干預(yù)方式，無出血風(fēng)險和肝腎負(fù)擔(dān)，可促進(jìn)肺腺癌患者術(shù)后血液循環(huán)。本研究探討踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉預(yù)防肺腺癌患者圍手術(shù)期VTE的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的96例肺腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為肺腺癌；②首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型肺癌；②合并其他惡性腫瘤；③合并凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病，入組前3個月內(nèi)有抗凝類藥物應(yīng)用史；④長期口服避孕藥；⑤處于心腦血管不良事件急性期，處于外傷或感染性疾病急性期；⑥合并下肢殘疾、踝關(guān)節(jié)功能障礙、靜脈血管相關(guān)疾??；⑦合并精神疾病、意識障礙、溝通障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將96例肺腺癌患者分為對照組與踝泵組，每組48例，對照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)呼吸功能鍛煉，觀察組患者圍手術(shù)期給予踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉。對照組中男26例，女22例；年齡46～74歲，平均（64.37±5.78）歲；術(shù)前Caprini評分（依據(jù)改良Caprini風(fēng)險評估量表[9]評估，Caprini評分≤4分為低危，5～8分為中危，≥9分為高危）：低危31例，中危13例，高危4例。踝泵組中男25例，女23例；年齡45～75歲，平均（64.41±5.82）歲；術(shù)前Caprini評分：低危29例，中危14例，高危5例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前Caprini評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)呼吸功能鍛煉，具體包括以下3個方面：①縮唇腹式呼吸，患者取坐位或站位，一手置于胸前，另一手置于腹部，閉口，最大限度地通過鼻部深吸氣，達(dá)峰后屏氣1～2 s，將嘴唇縮成口哨狀后緩慢呼氣，充分收縮腹肌至氣息呼盡，呼吸時胸部保持不動，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹肌收縮。吸氣與呼氣的時間比為1∶2，循環(huán)練習(xí)10～15次。②坐位或站位時將上身微前傾，緩慢深呼吸數(shù)次，深吸氣使膈肌充分下降后屏息1～2 s，雙手按壓腹部，開放聲門用力咳嗽2～3次，循環(huán)2～3次。醫(yī)護(hù)人員輔助保護(hù)患者的手術(shù)切口避免震動。③吹氣球鍛煉，使用容量800～1000 ml的氣球，以鼻吸氣屏息1～2 s后以嘴盡力吹氣球，吹滿1/3為達(dá)標(biāo)。每天餐后1 h開始練習(xí)，每天3次。常規(guī)呼吸功能鍛煉于入院后當(dāng)日開始干預(yù)至手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后呼吸功能鍛煉于術(shù)后次日霧化吸入與機(jī)械排痰后開始連續(xù)干預(yù)7天。

踝泵組患者圍手術(shù)期給予踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉。呼吸功能鍛煉方法同對照組，進(jìn)行踝泵運(yùn)動時，患者取平臥位或床上坐位，充分放松大腿，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，持續(xù)收縮肌肉，具體運(yùn)動方法：盡量向上勾起腳尖，使腳尖朝向自己，維持10 s，將腳尖向下最大限度地繃緊，維持10 s；隨后再次向上勾起腳尖，使腳尖朝向自己，維持10 s，將腳尖向下最大限度地繃緊，維持10 s，循環(huán)重復(fù)練習(xí)。在可耐受的情況下逐漸增加踝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻、背伸等練習(xí)，每次練習(xí)5 min，每天5～6次。于入院后開始干預(yù)至手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后次日開始連續(xù)干預(yù)7天。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前后，比較兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），計(jì)算FEV1/FVC。②干預(yù)前后，采用彩色多普勒超聲檢查兩組患者雙下肢股深靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血流峰速度、血流平均速度、血流量。③干預(yù)前后，比較兩組患者的凝血功能指標(biāo)，包括D-二聚體（D-Dimer，D-D）、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activited partial thomboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。④術(shù)后14天，統(tǒng)計(jì)兩組患者的VTE發(fā)生情況，VTE診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南（2015版）》[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC均高于本組干預(yù)前，且踝泵組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于本組干預(yù)前，且踝泵組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 凝血功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者D-D、PT、APTT、FIB、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，踝泵組患者FIB水平和血小板計(jì)數(shù)均低于本組干預(yù)前，對照組患者D-D水平高于本組干預(yù)前，APTT短于本組干預(yù)前，且踝泵組患者血小板計(jì)數(shù)和D-D、FIB水平均低于對照組，APTT長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)后VTE發(fā)生率的比較

術(shù)后14天內(nèi)，踝泵組患者VTE總發(fā)生率為2.08%（1/48），低于對照組患者的16.67%（8/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.414，P=0.036）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后14天內(nèi)的VTE發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

肺腺癌是一種常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高，手術(shù)是肺腺癌的主要干預(yù)手段之一。VTE是肺腺癌、心胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥[11-12]，凝血功能異常則是VTE發(fā)生的重要指征[13]。凝血功能指標(biāo)異常主要表現(xiàn)為PT、APTT、凝血酶時間異常縮短（短于16 s），D-D水平異常升高（＞0.3 mg/L），提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)[14-15]。FIB是一種具有凝血功能的蛋白，主要由肝臟合成。在肺腺癌發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的炎性反應(yīng)可促使機(jī)體內(nèi)FIB水平升高，具有促進(jìn)血栓形成的作用。血小板是促使血液凝結(jié)的一種細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)增高可使血液呈高凝狀態(tài)。化療前血小板計(jì)數(shù)超過300×109/L是VTE發(fā)生的高危因素[16]。手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷較大，切除腫瘤組織及手術(shù)操作導(dǎo)致的損傷，可激活機(jī)體的凝血機(jī)制，使PT、APTT等縮短，血小板計(jì)數(shù)和D-D、FIB水平均升高，以減少術(shù)中出血量，發(fā)揮止血作用。肺腺癌患者機(jī)體易呈高凝狀態(tài)，手術(shù)的應(yīng)激刺激可使患者的術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險增大。抗凝藥物雖然能夠有效控制患者的術(shù)后高凝狀態(tài)，但肺腺癌患者的基礎(chǔ)健康水平較差，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物有術(shù)后出血的風(fēng)險。因此，尋找一種無肝腎負(fù)擔(dān)的非藥物性抗凝干預(yù)方案對確保手術(shù)療效、預(yù)防術(shù)后VTE均有重要意義。

踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠輔助減輕肺腺癌患者術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險，且屬于非藥物性干預(yù)，無肝腎負(fù)擔(dān)，無創(chuàng)、無痛苦，還可提高患者的活動耐力，輔助改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。呼吸功能鍛煉與踝泵運(yùn)動能夠降低患者的圍手術(shù)期血液纖溶指標(biāo)，調(diào)節(jié)血小板計(jì)數(shù)與血小板體積，預(yù)防術(shù)后VTE的發(fā)生。呼吸功能鍛煉可增強(qiáng)患者呼吸相關(guān)肌群的力量，在改善呼吸功能的同時，減少肺部感染風(fēng)險，有利于心肺血流循環(huán)，對促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)有積極作用。踝泵運(yùn)動主要通過訓(xùn)練患者的下肢肌肉，通過踝關(guān)節(jié)活動使小腿肌群進(jìn)行收縮、舒張活動，有效擠壓肌群內(nèi)毛細(xì)血管、淋巴管等，促進(jìn)血液和淋巴回流，提高血液回流速度，減少血液內(nèi)各凝血因子、炎性因子等的沉積，預(yù)防VTE形成。踝泵運(yùn)動通過踝關(guān)節(jié)有節(jié)律性的活動，形成泵樣作用，可提高血漿內(nèi)纖維溶解的作用，拮抗術(shù)后高凝狀態(tài)。目前，踝泵運(yùn)動已應(yīng)用于多項(xiàng)外科手術(shù)的圍手術(shù)期，療效明確。有研究認(rèn)為，踝泵運(yùn)動能夠降低婦科手術(shù)術(shù)后VTE發(fā)生率[17-18]。

本研究結(jié)果表明，踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠在改善肺腺癌患者呼吸功能的同時，通過促進(jìn)血液循環(huán)提高術(shù)后肺內(nèi)血流灌注，進(jìn)一步改善患者的肺功能，促進(jìn)肺部手術(shù)切口恢復(fù)。通過比較兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)可見，踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉有效改善了肺腺癌患者的血流動力學(xué)，通過減少凝血因子、炎性因子等在血管內(nèi)的積聚，發(fā)揮預(yù)防術(shù)后VTE形成的功效。干預(yù)后踝泵組患者的APTT長于對照組，血小板計(jì)數(shù)和D-D、FIB水平均低于對照組。表明踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠有效改善肺腺癌術(shù)后患者的凝血功能，減少高凝狀態(tài)發(fā)生，有效預(yù)防VTE的形成。術(shù)后14天內(nèi)，踝泵組患者VTE總發(fā)生率為2.08%，低于對照組患者的16.67%，表明踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠有效降低肺腺癌患者圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率。

綜上所述，踝泵運(yùn)動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠預(yù)防肺腺癌患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生，改善患者的肺功能和血流動力學(xué)指標(biāo)，且屬于非藥物性干預(yù)方式，患者可耐受度高，對改善患者的預(yù)后有積極作用。