丁倩，何爽，寧妍妍，郝劍波，周晶

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450003

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，具有較強(qiáng)的侵襲性，一般情況下患者預(yù)后較差，5年生存率僅為15%～25%[1-3]。目前，手術(shù)治療仍是食管癌的主要治療方法，然而由于患者術(shù)前進(jìn)食不夠及腫瘤消耗，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)、代謝紊亂等問題[4]；同時(shí)手術(shù)會(huì)對(duì)患者的食管黏膜造成一定損傷，因此很多患者術(shù)后存在吞咽困難、短時(shí)間內(nèi)無法進(jìn)食的問題，進(jìn)一步加重了患者營養(yǎng)不良的情況，而且還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[5-6]。因此，給予食管癌患者一定的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。冉龍和朱洪波[7]研究了精細(xì)化營養(yǎng)支持對(duì)頭頸部腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果表明，此干預(yù)方法能夠改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，加速患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究探討了精細(xì)化營養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、恢復(fù)情況及生活質(zhì)量的影響，以期為提高食管癌患者預(yù)后提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2020年1月河南省人民醫(yī)院收治的120例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[8]中食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為食管癌；②接受食管癌根治術(shù)；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、慢性消化系統(tǒng)疾病；②合并心、肝、脾等器質(zhì)性疾病；③術(shù)前營養(yǎng)不良；④術(shù)前進(jìn)行過放化療治療；⑤合并精神疾?。虎奘гL或中途退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=60），對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予精細(xì)化營養(yǎng)支持。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病變部位、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，通過飲食宣講及個(gè)體指導(dǎo)使患者及家屬了解術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，并向患者發(fā)放《手術(shù)飲食健康指導(dǎo)手冊(cè)》，手冊(cè)的主要內(nèi)容包括食管癌患者的營養(yǎng)要求、飲食搭配及飲食禁忌等。同時(shí)給予患者常規(guī)的營養(yǎng)支持，術(shù)后留置胃管和鼻管，根據(jù)患者需要給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，此外根據(jù)患者的肛門通氣情況，適當(dāng)給予流質(zhì)食物，待癥狀恢復(fù)后可給予患者普通食物。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予精細(xì)化營養(yǎng)支持。成立精細(xì)化營養(yǎng)支持小組，小組成員包括主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名、營養(yǎng)師1名，小組所有成員均需進(jìn)行精細(xì)化營養(yǎng)支持相關(guān)內(nèi)容和知識(shí)的培訓(xùn)，考核通過后方可實(shí)施計(jì)劃。精細(xì)化營養(yǎng)支持方案：①建立干預(yù)流程表。入院后，對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂符合患者自身情況的營養(yǎng)干預(yù)方案，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。②為患者及家屬講解干預(yù)流程，并對(duì)心理狀況不佳的患者進(jìn)行一定的心理疏導(dǎo)。術(shù)后留置胃管和鼻管會(huì)使患者出現(xiàn)不適感，因此干預(yù)人員需要向患者及家屬講解胃管和鼻管的重要性，使其可以配合干預(yù)人員的工作，囑患者若產(chǎn)生任何不適，需要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理，不可擅自拔除；輸入營養(yǎng)液時(shí)，需要先確認(rèn)營養(yǎng)管位于腸道內(nèi)，然后用37℃左右的溫開水沖洗管道，確定無堵塞后方可輸入37℃左右的營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入先從低速、低濃度和小劑量開始，然后再逐漸增加速度、濃度及劑量。對(duì)腸內(nèi)、腸外術(shù)后不耐受情況及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，囑患者及家屬若出現(xiàn)任何問題均需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師進(jìn)行處理。③精細(xì)化營養(yǎng)支持的實(shí)施。干預(yù)人員需要嚴(yán)格按照流程表對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，評(píng)估并記錄患者的營養(yǎng)情況，若患者出現(xiàn)營養(yǎng)不耐受等情況，可咨詢醫(yī)師并采取一定的措施，以促進(jìn)干預(yù)流程的不斷完善，提高干預(yù)效果。此外，小組成員還可相互監(jiān)督，形成有效的監(jiān)督體系。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo)采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測干預(yù)前后兩組患者的白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。ALB正常值為35～50 g/L，PA正常值為250～400 mg/L，Hb正常值：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)記錄兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口狹窄、反流性食管炎、嚴(yán)重腹瀉、功能性胃排空障礙、吻合口瘺等。

1.3.4 生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評(píng)定量表（quality of life scale，QOLS）[9]評(píng)估干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括心理功能、身體功能、生理功能和社會(huì)功能4個(gè)維度，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的ALB、PA、Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的ALB、PA、Hb水平均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的ALB、PA、Hb水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后吻合口狹窄和功能性胃排空障礙的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者反流性食管炎、嚴(yán)重腹瀉和吻合口瘺的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的心理功能、身體功能、生理功能和社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的心理功能、身體功能、生理功能和社會(huì)功能評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者QOLS評(píng)分的比較

3 討論

在進(jìn)食受阻和腫瘤消耗的影響下，60%以上的食管癌患者在手術(shù)之前會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而術(shù)后由于疼痛、禁食禁飲及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，不僅影響切口愈合，還會(huì)降低機(jī)體免疫力，增加并發(fā)癥發(fā)生率[10-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)ALB、PA、Hb均處于正常范圍以下，說明兩組患者術(shù)后大多處于營養(yǎng)不良的狀況；干預(yù)后，兩組患者的ALB、PA、Hb水平均高于本組干預(yù)前，觀察組患者的ALB、PA、Hb水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩種干預(yù)方法均能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，而精細(xì)化營養(yǎng)支持更有利于改善患者的營養(yǎng)狀況。分析原因如下：①精細(xì)化營養(yǎng)支持小組成員充分利用專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)、全面、針對(duì)性的營養(yǎng)干預(yù)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)；②精細(xì)化營養(yǎng)支持方案是以患者的治療進(jìn)展為依據(jù)制訂的，方案內(nèi)容科學(xué)全面，且充分考慮了患者不同治療階段的實(shí)際營養(yǎng)需求及胃腸功能狀態(tài)，干預(yù)人員嚴(yán)格按照干預(yù)流程開展干預(yù)，可有效避免對(duì)食管癌患者盲目增加營養(yǎng)，使?fàn)I養(yǎng)支持變得更加合理[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明觀察組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較短，可盡快進(jìn)食，提示精細(xì)化營養(yǎng)支持可加速胃腸功能的恢復(fù)。實(shí)施精細(xì)化營養(yǎng)支持時(shí)，干預(yù)人員根據(jù)患者腸胃的耐受能力，嚴(yán)格掌控營養(yǎng)液的流速和劑量，從而保證機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收，促進(jìn)患者快速恢復(fù)[16-17]。觀察組患者術(shù)后吻合口狹窄和功能性胃排空障礙的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者反流性食管炎、嚴(yán)重腹瀉和吻合口瘺的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示精細(xì)化營養(yǎng)支持可減少患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因如下：干預(yù)人員通過評(píng)估和記錄患者的營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后兩組患者的心理功能、身體功能、生理功能和社會(huì)功能評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示精細(xì)化營養(yǎng)支持能夠提高患者的生活質(zhì)量。較差的營養(yǎng)狀況和較多的并發(fā)癥均會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，而精細(xì)化營養(yǎng)支持可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，減少部分并發(fā)癥的發(fā)生，因此可在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量[20]。相關(guān)研究指出，年齡和臨床分期均是食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良和術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]，但本研究的重點(diǎn)在于探討精細(xì)化營養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者的影響，因此未對(duì)可能影響干預(yù)效果的因素進(jìn)行研究。

綜上所述，精細(xì)化營養(yǎng)支持可改善食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)減少并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。