熊煥煜，萬玲，楊爽

信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院（信陽市第二人民醫(yī)院）影像科，河南 信陽 464000

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是起源于胚胎前腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，原發(fā)灶通常位于胃黏膜、腸道或胰腺[1]。pNEN是一組具有異質(zhì)性的罕見腫瘤，占所有胰腺腫瘤的1%～2%[2]。在臨床上，根據(jù)有無臨床癥狀及其所分泌的激素水平分為功能性和無功能性pNEN兩類，組織學(xué)上二者無明顯差異[3]。pNEN的發(fā)病率較低，生物學(xué)行為無特異性，癥狀復(fù)雜多樣，且可由良性逐漸發(fā)展成惡性，病程緩慢，不易與相同臨床癥狀的其他疾病鑒別，如能早期診斷、及時治療，預(yù)后較好[4-5]。臨床診斷pNEN需結(jié)合臨床、病理檢查、血清激素水平及影像學(xué)檢查等；其中影像學(xué)檢查在腫瘤定位、定性中具有重要作用，包括多層螺旋計算機(jī)斷層掃描（multislice spiral computed tomography，MSCT）、MRI及超聲等。本研究主要分析pNEN的MSCT、MRI影像學(xué)征象，旨在提高對該病的認(rèn)識與診治水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2020年3月信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院收治且經(jīng)病理學(xué)檢查確診的pNEN患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)無心臟起搏器、節(jié)育環(huán)等金屬物品；②未合并其他惡性疾病；③臨床資料完整；④CT圖像無缺損或丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕微內(nèi)分泌癥狀但未確診；②未行穿刺或外科手術(shù)治療；③妊娠及哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入39例pNEN患者，其中男性17例，女性22例；年齡18～68歲，平均（49.66±8.74）歲；臨床癥狀：低血糖相關(guān)癥狀（如頭暈、乏力、抽搐等）22例，非特異性癥狀（如腹痛、腹脹、消瘦等）14例，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)3例。所有患者均在手術(shù)前進(jìn)行CT平掃和增強掃描，24 h后進(jìn)行MRI檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查檢查儀器采用GE Light speed 64層螺旋CT。掃描范圍：膈頂上2 cm至腎臟下緣。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流250 mA，掃描層厚及間距5 mm，螺距為1.735∶1，重建間隔5 mm。患者均進(jìn)行三期增強掃描，造影劑選用碘海醇，劑量80 ml。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為3.0 ml/s。自主檢測腹主動脈CT值，＞120 Hu時，進(jìn)行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描，各期延長掃描時間分別為30、65、120 s，掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建。

1.2.2 MRI檢查檢查儀器采用美國GE公司生產(chǎn)的3.0 T磁共振儀器。掃描范圍與CT檢查一致。掃描參數(shù)：T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）參數(shù)，射頻脈沖重復(fù)時間（repetition time，TR）112 ms，回波時間（echo time，TE）4.8 ms，掃描視野（field of view，F(xiàn)OV）32 cm×32 cm，層厚5 mm，間距2 mm，激勵次數(shù)2次；T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）參數(shù)，TR/TE 為 1000 ms/73 ms，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，層厚3 mm，間距1 mm；彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，b值為 50～1000 s/m2，TR/TE 為 2100 ms/73 ms，F(xiàn)OV 30 cm×37 cm，層厚5 mm，間距2 mm。進(jìn)行常規(guī)平掃，隨后經(jīng)靜脈注射釓噴酸葡胺試劑，流速3.0 ml/s，屏氣之后進(jìn)行動態(tài)增強掃描。

1.2.3 MRI、CT診斷依據(jù)惡性pNEN（G2和G3級）包括腫瘤邊界模糊，浸潤性生長，周圍臟器受侵或鄰近臟器轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大（直徑≥1 cm）；良性（G1級）包括腫瘤邊界清晰，密度或信號均勻，強化明顯且均勻，無周圍臟器轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)腫大。MRI、CT檢查均可見上述征象判斷為陽性。

1.2.4 手術(shù)方法患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長約20 cm。具體如下：將胃遠(yuǎn)端和胰頭翻向右側(cè)，顯露腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈。上提橫結(jié)腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在距離Treitz韌帶15 cm處使用切割閉合器切斷空腸，近端以粗絲線包埋結(jié)扎，從小腸系膜的后方拉至右側(cè)。顯露腸系膜上動脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標(biāo)本全部切除，取出胰十二指腸切除標(biāo)本。縫合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結(jié)腸中切開動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，置入人工胰管，胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。距胰空腸吻合口10 cm處進(jìn)行膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣做一切口，全層間斷縫合。最后縫合系膜裂孔，無菌紗布覆蓋，腹帶加壓包扎。

1.2.5 病理診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)G1級：核分裂象＜2/10 HPFa，Ki-67指數(shù)≤2%；G2級：核分裂象（2～20）/10 HPFa，Ki-67指數(shù)＞2%且≤20%；G3級：核分裂象＞20/10 HPFa，Ki-67指數(shù)＞20%。a指物鏡視野直徑0.5 mm，單個視野面積0.196 mm2。

1.3 觀察指標(biāo)

影像學(xué)圖像由2名具有高級職稱的放射科診斷醫(yī)師閱片，獲取一致意見，出現(xiàn)分歧時，通過協(xié)商獲取最終結(jié)論。重點觀察腫瘤部位、大小、形態(tài)、包膜、囊變壞死及強化程度等影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤位置、大小及病理學(xué)結(jié)果

39例pNEN患者病灶均為單發(fā)，腫瘤最大直徑為15.69 cm，最小直徑為0.56 cm；腫瘤位置：胰頭部11例，胰體部15例，胰尾部10例，胰腺溝突部3例。39例pNEN患者經(jīng)病理學(xué)檢查、激素水平診斷，功能性pNEN 23例（均為胰島素瘤），無功能性pNEN 16例。良性：G1級26例；惡性：G2級9例，G3級4例。術(shù)前MSCT與MRI檢查聯(lián)合診斷pNEN與病理診斷的符合率為92.31%（36/39），其中1例漏診，其余2例分別誤診為胰腺癌、胰腺實性假乳頭狀瘤。

2.2 影像學(xué)征象

2.2.1 功能性pNEN23例功能性pNEN患者CT平掃呈現(xiàn)等或稍低密度（圖1A），可見直徑0.56～3.00 cm形態(tài)規(guī)則的腫塊，邊界清晰，僅2例邊界較模糊；包膜多完整，密度均勻，類似于正常胰腺組織，可伴有囊變、出血、鈣化（圖1B），本研究中，僅2例患者伴囊變，但不伴有鈣化、出血，腫瘤密度不均。動脈期增強掃描明顯均勻強化（圖1C），表現(xiàn)為“紐扣征”；部分環(huán)形強化，靜脈期和延遲期持續(xù)強化或變?yōu)榈让芏龋▓D1D），強化程度較周圍正常胰腺組織高。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號和T2WI高信號；DW（Ib=1000 s/m2）呈高信號，腫瘤邊界清晰；增強掃描呈輕度強化。2例患者伴有肝總動脈旁淋巴結(jié)腫大、胰管擴(kuò)張。

圖1 功能性pNEN患者M(jìn)SCT影像圖

2.2.2 無功能性pNEN16例無功能性pNEN患者CT平掃密度不均勻，可見直徑1.67～15.69 cm圓形或類圓形的腫塊，可見壞死、鈣化灶，病灶邊緣欠清晰，密度均勻或不均勻。本研究中密度均勻4例，密度不均勻12例，伴有囊變、壞死，3例伴有鈣化。增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期和延遲期持續(xù)強化，囊變區(qū)無明顯強化。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號和T2WI稍高或混雜信號，DW（Ib=800 s/m2）呈稍高信號。增強掃描呈輕度強化，強化程度略低于正常胰腺實質(zhì)。其中5例患者出現(xiàn)膽管及胰管擴(kuò)張，2例侵犯脾動靜脈，4例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。

2.2.3 良、惡性腫瘤征象G2、G3級腫瘤最大直徑≥2 cm，腫瘤密度或信號不均勻，邊界模糊；G3級腫瘤多侵犯鄰近臟器，淋巴結(jié)腫大。G1級腫瘤最大直徑＜2 cm，腫瘤信號或密度多均勻，邊界清晰，未侵犯鄰近臟器，無淋巴結(jié)腫大。

3 討論

pNEN是臨床上較為罕見的一種疾病，發(fā)病率低，以成年人較為多見，男女比例約為13∶9，近年來發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[6]。pNEN多為單發(fā)病灶，多發(fā)較少見。功能性pNEN的臨床表現(xiàn)根據(jù)其分泌的激素而定，如胰島素瘤表現(xiàn)為低血糖、體弱、定向障礙等，而胃泌素瘤多表現(xiàn)為頑固或復(fù)發(fā)性消化性潰瘍[7]。無功能性pNEN一般無明顯臨床表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)壓迫等非特異性癥狀[8]。本組研究39例pNEN患者年齡、臨床癥狀等與上述研究相符。

功能性pNEN因癥狀明顯，就診時間早，腫瘤發(fā)現(xiàn)時直徑較小[9]。CT平掃時可見胰腺輪廓及形態(tài)無改變，密度相對均勻，囊變、壞死及鈣化等征象較少見，常不伴有胰管擴(kuò)張[10]。無功能性pNEN腫瘤體積較大，可分為囊性、實性及囊實性，其中以實性與囊實性較為多見，常伴有鈣化。文獻(xiàn)顯示，鈣化可作為診斷pNEN的一個指標(biāo)[11]。pNEN內(nèi)部血供較豐富，增強掃描動脈期強化明顯，這屬于pNEN的特征性表現(xiàn)。少數(shù)功能性pNEN為少血供腫瘤，增強掃描強化程度較弱，與胰腺癌強化方式類似。MRI掃描時，胰腺實質(zhì)內(nèi)含有大量蛋白成分，T1WI上多呈高信號，而腫瘤在缺乏蛋白成分且含水量高T1WI上多呈低信號，在T2WI脂肪抑制序列上這種對比更為顯著，有利于提高小腫瘤的檢出率。劉秀香等[12]研究顯示，MRI診斷直徑＜2 cm的pNEN的靈敏度和特異度均較CT高。但Choi等[13]研究顯示，CT診斷pNEN與MRI比較，優(yōu)勢更明顯，尤其是在評估局部侵犯與鈣化方面。本研究結(jié)果顯示，功能性pNEN的影像學(xué)征象與既往文獻(xiàn)基本一致，而無功能性pNEN在T2WI上的表現(xiàn)呈多樣性，呈稍高、混雜或低信號。分析其原因可能是無功能性pNEN腫瘤體積較大，易出現(xiàn)囊變壞死，部分伴有鈣化，因此腫瘤信號較為復(fù)雜，且腫瘤內(nèi)部存在促結(jié)締組織反應(yīng)，當(dāng)纖維組織含量較少時，腫瘤在T2WI上呈高信號，當(dāng)含量較多時則呈等或低信號。此外，有研究表明，DWI的定量指標(biāo)表觀擴(kuò)散系數(shù)值與pNEN的組織病理學(xué)特征Ki-67指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，可以成為pNEN分化程度的評估指標(biāo)，MRI檢查有助于pNEN的檢出、定性及腫瘤分期，為外科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備提供重要信息[14]。

pNEN的影像學(xué)征象具有一定的特征性，但本研究中仍存在誤診現(xiàn)象，因此臨床診斷時還需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別。①胰腺癌：屬于乏血供腫瘤；CT平掃、動脈期及門靜脈期病灶均表現(xiàn)為相對低密度灶；常累及胰膽管引起擴(kuò)張，兩者同時受累時表現(xiàn)為“雙管征”，擴(kuò)張的胰管常呈串珠樣改變，腫瘤遠(yuǎn)側(cè)胰腺常見萎縮；更容易侵犯周圍組織、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病灶鈣化相對少見。②胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤：多見于老年男性；表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張和（或）胰腺內(nèi)囊性占位為主，擴(kuò)張的胰管及囊性病變內(nèi)可見乳頭狀小結(jié)節(jié)，囊間見纖細(xì)分隔，囊性病變與主胰管相通；胰腺常重度萎縮[15]。③胰腺囊性腫瘤：胰腺囊性腫瘤的實性部分常表現(xiàn)為囊壁上的實性結(jié)節(jié)；胰腺囊性腫瘤內(nèi)的囊性部分密度更低；囊壁厚薄均勻或不均勻，或伴有壁結(jié)節(jié)，可存在分隔，增強掃描見囊壁和纖維分隔輕度強化。

綜上所述，pNEN的影像學(xué)征象具有一定特征性。功能性pNEN以良性多見，直徑較小，邊界多清晰，增強掃描強化顯著；無功能性pNEN直徑較大，常伴有囊變壞死，增強掃描呈多樣性。