朱曉城，沈小飛，李 琦，顧亞軍

0 引 言

食道硬幣類(lèi)異物是兒童較為常見(jiàn)的急診，通常需要手術(shù)取出食道硬幣，手術(shù)難度大并有食道黏膜損傷、出血、穿孔，甚至死亡等并發(fā)癥[1-5]，目前大部分食道硬幣的文章主要分析食道硬幣自行脫落的影響因素，但是這些研究的結(jié)論尚不統(tǒng)一，且存在相互矛盾的地方[6-12]。這篇文章主要分析兒童食道硬幣異物的特征及流行因素，為臨床上采取更有效、精準(zhǔn)的預(yù)防措施，從而減低食道硬幣的發(fā)病率及并發(fā)癥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料此研究回顧性分析自2018年2月至2021年7月南京市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科門(mén)急診以及住院擬手術(shù)治療的522名食道硬幣類(lèi)異物患兒臨床資料。發(fā)病時(shí)間、硬幣的種類(lèi)、硬幣在食道的位置、時(shí)間、治療措施以及預(yù)后。門(mén)急診X線片提示硬幣已經(jīng)脫落至胃部或腸道的有130例，自行觀察至硬幣排出體外；硬幣嵌頓食道的患兒392例，住院后觀察≤24 h，術(shù)前復(fù)查胸腹部X線片，其中硬幣脫落至胃及以下消化道患兒有64例，當(dāng)日出院，并隨訪至硬幣完全排出體外；硬幣仍然滯留食道者有328例，行全身麻醉硬質(zhì)食道鏡下取出硬幣。所有患兒隨訪8周無(wú)明顯并發(fā)癥。

1.2數(shù)據(jù)分析及分類(lèi)目前市面上主要流通的3種不同的硬幣(一元、五角、一角)，直徑分別為25、20.5、19 mm，重量分別為6.1、3.8、3.2 g，形狀均為圓形。以3種硬幣作為3個(gè)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)以往文獻(xiàn)[6]，將患兒年齡分為≤ 3歲、4～6歲以及>6歲；硬幣嵌頓時(shí)間分為≤24 h組和>24 h組；硬幣嵌頓位置分為食道近端和食道中遠(yuǎn)段。

2 結(jié) 果

2.1 患兒性別及年齡、就診時(shí)間、硬幣嵌頓位置522例食道硬幣類(lèi)異物患兒中361例患兒年齡小于等于4歲(69.2%)。不同年齡兒童的食道硬幣發(fā)病率不同，見(jiàn)圖1。

圖 1 食道硬幣年齡分布

食道硬幣類(lèi)異物兒童就診時(shí)間從30 min到2個(gè)月余不等，本組480例(92.0%)患兒就診時(shí)間在發(fā)現(xiàn)誤咽硬幣24 h內(nèi)。明確知道硬幣嵌頓位置者445例，其中399例(90.0%)嵌頓食道入口，46例(10.0%)嵌頓在中段或者下段。

2.2發(fā)病時(shí)間及發(fā)病趨勢(shì)不同季節(jié)的食道硬幣發(fā)病率不同，夏季發(fā)病率最高為35%，冬季最低為16%。統(tǒng)計(jì)2018-2021年，食道硬幣的年發(fā)病率逐漸減低(分別為42%、30%和28%)。

2.3食道硬幣脫落因素分析分別對(duì)患兒性別、年齡、嵌頓時(shí)間、嵌頓位置以及硬幣大小進(jìn)行脫落率相關(guān)性分析，脫落率與硬幣大小、嵌頓時(shí)間以及嵌頓位置有關(guān)，與性別。年齡無(wú)關(guān)。見(jiàn)表1。

表 1 食道硬幣脫落相關(guān)因素

2.4不同年齡段的食道硬幣特點(diǎn)硬幣種類(lèi)與患兒年齡有關(guān)。誤咽一元硬幣的患兒205例，平均年齡為(60.42±1.14)個(gè)月；誤咽五角硬幣的患兒162例，平均年齡為(32.15±1.20)個(gè)月；誤咽一角硬幣的患兒155例，平均年齡為(28.34±1.20)個(gè)月。

3 討 論

硬幣是兒童食道異物最常見(jiàn)的種類(lèi)，好發(fā)于食道第一狹窄部位，會(huì)引起吞咽困難，流涎等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)壓迫呼吸道產(chǎn)生呼吸困難，常需手術(shù)取出[1-5]。既往關(guān)于兒童食道硬幣類(lèi)異物的文章較少，結(jié)論不一[5-8]。本文通過(guò)對(duì)兒童食道硬幣類(lèi)異物的研究，概括出一些兒童食道硬幣類(lèi)異物的特點(diǎn)，以供臨床參考，便于教育宣傳，更好的預(yù)防和處理兒童食道硬幣異物急診案例。

3.1食道硬幣類(lèi)異物與性別、年齡的關(guān)系522名食道硬幣類(lèi)異物患兒中，1～4歲的兒童發(fā)病率最高(65.8%)。因?yàn)?～4歲的兒童對(duì)外界環(huán)境充滿了好奇心，并且喜歡用嘴巴去感知世界，缺乏危險(xiǎn)意識(shí)[3]，所以容易發(fā)生誤吞硬幣現(xiàn)象，4歲以后，隨著年齡增加，患兒的危險(xiǎn)意識(shí)的逐漸形成，食道硬幣的發(fā)病率出現(xiàn)逐漸下降現(xiàn)象。

3.2食道硬幣的發(fā)病時(shí)間和趨勢(shì)兒童硬幣異物發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，發(fā)病率最高的季節(jié)是夏季，發(fā)病率最低的是冬季。我們認(rèn)為原因有兩點(diǎn)，一是冬天兒童衣服穿的較多，限制了兒童前臂的活動(dòng)范圍，從而減少了誤吞現(xiàn)象；二是因?yàn)槎煲路唤?jīng)常換洗，家長(zhǎng)口袋里的硬幣無(wú)需經(jīng)常掏出，減少了兒童與硬幣接觸的機(jī)會(huì)。

兒童食道硬幣類(lèi)異物的發(fā)病率在逐年減低，考慮與近幾年移動(dòng)支付的流行有關(guān)，尤其是“微信支付”和“支付寶”的普及，大大減少了現(xiàn)金的流動(dòng)，包括硬幣，減少了兒童接觸硬幣的機(jī)會(huì)；同時(shí)近年來(lái)兒童食道異物知識(shí)的宣傳和教育的重視也減少了食道異物的發(fā)生。

3.3不同年齡的食道硬幣異物特點(diǎn)相關(guān)文獻(xiàn)顯示硬幣大小在19～26 mm間的硬幣，較容易形成食道異物，稱為“danger zone”范圍；且大量文章發(fā)現(xiàn)，年長(zhǎng)的兒童食道硬幣類(lèi)異物多為較大的硬幣，年幼的兒童食道硬幣類(lèi)異物多為較小的硬幣[5-10,13]。本文的硬幣大小為19～25 mm，符合“danger zone”范圍，且我們的研究也發(fā)現(xiàn)在30個(gè)月齡左右兒童，誤咽的多為較小的硬幣(19～20.5 mm)，60個(gè)月左右的兒童多為較大硬幣的食道異物(25 mm)，考慮為較小的兒童口咽相對(duì)較小，不能吞咽較大的硬幣，而年長(zhǎng)的患兒口咽及食道相對(duì)較大，吞咽較小硬幣后，不容易嵌頓食道形成異物。

3.4食道硬幣自行脫落影響因素Spitz首次報(bào)道了食道硬幣有自行脫落的現(xiàn)象[5]，后續(xù)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道并研究食道硬幣脫落相關(guān)因素，但其結(jié)論尚不一致，且有相互矛盾的地方。我們通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，篩選了近5年，且樣本量大于100的文章共4篇[6,8-10]。

我們發(fā)現(xiàn)Joseph[6]和Dedhi等[10]沒(méi)有對(duì)無(wú)明顯癥狀的食道硬幣患兒進(jìn)行24 h的觀察期，Singh等[9]僅選擇性的對(duì)部分患兒進(jìn)行了觀察，從而低估了硬幣的脫落率, Shen等[8]僅研究了食道硬幣未脫落后住院的患兒，沒(méi)有納入在急診檢查時(shí)，硬幣已經(jīng)脫落的患兒, 所以既往的研究存在很多缺陷。本研究不僅樣本量較大，且都進(jìn)行了24 h的觀察期，還包括了門(mén)急診硬幣脫落的患兒，較以往研究更全面。

本研究中結(jié)果表明，食道硬幣異物自行脫落率與患兒性別、年齡無(wú)關(guān)，與硬幣大小、嵌頓時(shí)間以及嵌頓位置有關(guān)。兒童食道硬幣異物是臨床耳鼻喉最常見(jiàn)的急癥，具有一定的臨床特征，首先食道硬幣異物好發(fā)于1～4歲的兒童；90%以上嵌頓食道異物第一狹窄部位；就診時(shí)間多在誤咽后24 h內(nèi)；溫暖季節(jié)發(fā)病率較高；食道硬幣異物的發(fā)病率在兒童4歲后，隨著兒童年齡增加而逐漸減低，且近3年有逐年下降的趨勢(shì)。19～25 mm的硬幣較易發(fā)生食道異物情況，小的硬幣(直徑19～20.5 mm)異物好發(fā)于3歲左右的兒童，5歲兒童食道硬幣多為較大的硬幣(≥25 mm)。所以我們一方面可以通過(guò)設(shè)計(jì)硬幣大小來(lái)減低其嵌頓于食道的發(fā)病率，另一方面，加大推行電子貨幣的普及，減少硬幣的使用，從而達(dá)到減少發(fā)病率的效果。最后食道硬幣類(lèi)異物有自發(fā)脫落可能，其與患兒年齡、性別無(wú)關(guān)，與硬幣大小，嵌頓時(shí)間以及嵌頓位置有關(guān)。

較小的硬幣、嵌頓時(shí)間在24 h內(nèi)的、以及嵌頓在食道中段或者遠(yuǎn)端的硬幣較容易脫落。所以，對(duì)于硬幣較小，或者硬幣嵌頓中-遠(yuǎn)端食道的患兒，建議觀察至少24 h后再行手術(shù)治療；對(duì)于有明顯呼吸困難及咽部梗阻癥狀的患兒，建議及時(shí)采取手術(shù)治療，取出硬幣，減輕患兒痛苦。