周淑宇，王 莉，蔡必?fù)P，李軍榮

0 引 言

主動脈動脈粥樣硬化是常見也易被忽視的腦梗死危險因素[1-2]。據(jù)報道，超過60%的60歲以上腦梗死患者在主動脈弓處存在動脈粥樣硬化病變[1]。因主動脈弓處的管徑較大，發(fā)生鈣化時往往鈣化負(fù)荷也較大，主動脈弓鈣化(aortic arch calcification，AAC)可以作為動脈粥樣硬化的量化指標(biāo)[3]。AAC在一定程度上能夠反映系統(tǒng)各血管床的動脈粥樣硬化負(fù)荷[4]；同時也可以作為腦梗死事件的獨(dú)立預(yù)測因子[5]。

在動脈粥樣硬化及動脈鈣化的發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥都是主要的參與因素[6]。研究表明，C反應(yīng)蛋白、白介素-6、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2等炎癥相關(guān)因子的升高可提示腦梗死、頸動脈粥樣硬化等疾病風(fēng)險的升高[7-8]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作為一項(xiàng)簡便易得的臨床指標(biāo)，可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，在腦血管病領(lǐng)域中的研究價值逐漸受到重視[9-10]。已有研究證實(shí)，NLR是顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄和腦梗死的獨(dú)立預(yù)測因子[11-13]；然而NLR對主動脈粥樣硬化的預(yù)測價值尚未完全闡明。本研究旨在探討大動脈粥樣硬化型腦梗死患者NLR與AAC嚴(yán)重程度的相關(guān)性，明確NLR作為反映主動脈粥樣硬化負(fù)荷的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究依托南京卒中注冊系統(tǒng)[14]?；仡櫺苑治?010年1月至2013年6月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②確診為急性腦梗死，并依據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)歸類為大動脈粥樣硬化型；③發(fā)病7 d內(nèi)完成頸部CTA的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的急性感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等；②合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病；③有嚴(yán)重的肝、腎功能不全，甲狀旁腺疾病或其他引起鈣磷代謝紊亂的疾病；④曾行主動脈支架置入術(shù)。收集研究對象人口學(xué)資料，包括年齡、性別；腦血管疾病的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史；實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)，包括空腹血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、鈣磷水平等。

1.2 NLR測定所有患者空腹留取外周血測定血常規(guī)?；?yàn)結(jié)果中的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均納入研究數(shù)據(jù)。NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 AAC定量測定所有入組患者均在入院7 d內(nèi)進(jìn)行頸部CTA的檢查。CTA檢查采用德國西門子64排雙源CT(Somatom Sensation 64, Siemens, Forcheim, Germany)完成?；颊呷☆^尾位，采用3 mm/100 ms薄掃，掃描范圍由主動脈弓下4 cm至頸內(nèi)動脈鞍上2 cm，具體參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流130 mA，準(zhǔn)直器32×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，重建層厚為0.75 mm。平掃原始數(shù)據(jù)傳入西門子工作站，重建層厚為1mm。AAC的定量分析采用鈣化積分軟件(Syngo CalciumScoring, Siemens, Forcheim, Germany)完成，原理為Agatston Score(AS)法，公式為AS=Σ(鈣化面積×密度系數(shù))[15]。軟件自動識別管壁鈣化，設(shè)定鈣化面積閾值為4個緊鄰的像素、CT閾值為130 HU。CT值越高，則密度系數(shù)越大，具體如下：130～199 HU計(jì)為1分，200～299 HU計(jì)為2分，300～399 HU計(jì)為3分，≥400 HU計(jì)為4分。CT值低于130 HU則無鈣化，計(jì)為0分。AAC的定量評估包括自主動脈起始段至頸總動脈、椎動脈及鎖骨下動脈起源1 cm內(nèi)的所有鈣化灶總和。鈣化積分均由2位影像科人員分別完成，如有異議經(jīng)討論達(dá)成統(tǒng)一。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS Statistics 23.0(Armonk, NY：IBM Corp.)進(jìn)行分析。對本研究中的連續(xù)數(shù)值型變量，使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)檢測其正態(tài)性。由于本研究的連續(xù)數(shù)值型變量均不符合正態(tài)分布，故均用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。根據(jù)鈣化積分結(jié)果將患者分為3組：無鈣化組(Agatston積分=0)、輕度鈣化組(0100)。使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對3組的基線資料進(jìn)行比較分析。

使用廣義線性模型(有序概率)分析NLR與AAC嚴(yán)重程度的相關(guān)性，AAC嚴(yán)重程度作為因變量；并參照既往研究文獻(xiàn)[11, 16]；NLR按照四分位數(shù)由低到高分成4組，同樣使用廣義線性模型(有序概率)分析NLR分組與AAC嚴(yán)重程度的相關(guān)性。單因素分析組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)以及傳統(tǒng)的心血管病危險因素作為協(xié)變量納入回歸模型。模型1校正年齡和性別2個變量，模型2則校正年齡、性別、高血壓、糖尿病及吸煙等變量。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本研究共納入609例大動脈粥樣硬化型腦梗死患者。所有入組病例的平均年齡為63.0(55.0～71.0)歲，其中男性430例(70.6%)，442例(72.6%)有高血壓史，166例(27.3%)有糖尿病史。根據(jù)鈣化評分結(jié)果，494例(81.1%)患者的主動脈弓發(fā)生了鈣化。AAC積分的分布極度左偏[250.1(7.0～929.8)]。依據(jù)鈣化積分分布，115例(18.9%)患者被歸為無鈣化組、126例(20.7%)納入輕度鈣化組、368例(60.4%)納入重度鈣化組。

2.2 AAC嚴(yán)重程度組間比較各組的基線人口學(xué)特征及臨床資料見表1。隨著鈣化嚴(yán)重程度的增加，各分組具有以下趨勢：患者年齡更大，男性占比更低，有更高的高血壓比例及更低的吸煙比例。此外，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也隨鈣化嚴(yán)重程度增加呈下降趨勢，而NLR呈上升趨勢。

2.3 NLR與AAC相關(guān)性分析利用廣義線性模型分析顯示，AAC嚴(yán)重程度與NLR呈正相關(guān)。如表2所示，在校正年齡及性別(模型1)后，NLR越高，AAC嚴(yán)重程度越高(β=0.070±0.029，P=0.015)；校正年齡、性別、高血壓、糖尿病及吸煙(模型2)后，這種相關(guān)性依然存在(β=0.070±0.029，P=0.017)。按NLR的四分位值將其分為4組：組1(≤1.68)，組2(1.69～2.26)，組3(2.27～3.17)，組4(≥3.18)。NLR分組與AAC嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析結(jié)果見表3。在模型1中，與最低NLR組(組1)相比，越高NLR分組顯示出越嚴(yán)重的AAC趨勢(組2β=0.128±0.140, 組3β=0.140±0.139, 組4β=0.313±0.143)，其中組4(最高NLR組)與更嚴(yán)重的AAC顯著相關(guān)(P=0.028)。模型2中出現(xiàn)相似的結(jié)果(組2 β=0.118±0.141, 組3β=0.120±0.141, 組4 β=0.304±0.144)，其中組4(最高NLR組)也呈現(xiàn)與更嚴(yán)重的AAC顯著相關(guān)(P=0.035)。結(jié)果提示NLR水平較高患者可能存在較嚴(yán)重的AAC。

表 1 入組人群不同鈣化分組間基線資料比較

表 2 NLR與AAC鈣化程度相關(guān)性檢驗(yàn)

表 3 NLR四分位分組與AAC鈣化程度相關(guān)性檢驗(yàn)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)NLR與AAC嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，意味著NLR水平可能反映著患者主動脈弓鈣化的嚴(yán)重程度。NLR與AAC的正相關(guān)可能提示著炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化發(fā)展中具有重要作用。

炎癥反應(yīng)參與動脈粥樣硬化的各個階段，炎癥指標(biāo)的升高往往提示活動性的血管損傷[17]。研究表明，中性粒細(xì)胞通過介導(dǎo)非特異性的炎癥反應(yīng)促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[18]。積累在血管壁上的中性粒細(xì)胞通過釋放促炎因子、氧自由基等活性分子，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，降低一氧化氮利用率，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。相反，淋巴細(xì)胞往往參與抗炎反應(yīng)，對內(nèi)皮起到保護(hù)作用。特定種類的淋巴細(xì)胞可以通過分泌天然抗體等免疫反應(yīng)在動脈粥樣硬化過程中發(fā)揮保護(hù)性的作用[19]。因此，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞間失衡導(dǎo)致的NLR水平升高可以客觀地反映全身炎癥狀態(tài)[20]。NLR越高，表明炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。這些起始于動脈粥樣硬化的慢性炎癥最終促進(jìn)了動脈鈣化的形成[21]。

既往研究也有對NLR和動脈鈣化相關(guān)性的報道。在終末腎衰患者中，Chandra等[22]研究者分析了NLR與冠狀動脈及胸主動脈鈣化的相關(guān)性。結(jié)果表明，NLR越高，胸主動脈鈣化積分越高。Verdoia等[16]報道了NLR與冠脈鈣化的相關(guān)性。2019年的一項(xiàng)橫斷面研究也報道了在無癥狀人群中NLR和年齡對冠脈鈣化嚴(yán)重程度的預(yù)測作用[23]。本研究與以往研究一致，揭示了在主動脈弓這一血管床上NLR與鈣化程度的正相關(guān)。此外，國內(nèi)學(xué)者研究表明，NLR與顱內(nèi)動脈狹窄及腦梗死均顯著相關(guān)，并且顱內(nèi)動脈狹窄可能是NLR與腦梗死的相關(guān)性的中介因素[11]。這也為NLR、主動脈弓鈣化與腦梗死的致病機(jī)制研究提供了新的思路，在今后研究中納入健康對照組有助于研究目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

本研究在大動脈粥樣硬化型腦梗死人群中探索了NLR與AAC負(fù)荷程度的相關(guān)性，此結(jié)果為本領(lǐng)域研究補(bǔ)充了該類人群的證據(jù)。相較于C反應(yīng)蛋白、白介素-6等炎癥指標(biāo)，NLR更方便易得，且成本較低。因此，NLR可以作為預(yù)測AAC嚴(yán)重程度的常用炎癥指標(biāo)。本研究存在以下局限性。首先，本研究只是一個橫斷面的觀察性研究，故無法獲得兩者的因果關(guān)系。由于樣本量及研究資源的有限，不能收集并對所有可能影響動脈鈣化的危險因素進(jìn)行全面分析。其次，本研究選取的研究對象均為腦梗死患者，主動脈鈣化的發(fā)生率可能較普通人群高，可能導(dǎo)致研究結(jié)論適用性受限。在健康人群中進(jìn)行研究將有助于擴(kuò)展結(jié)論適用性。

總之，在大動脈粥樣硬化型腦梗死患者中，升高的NLR與更嚴(yán)重的AAC鈣化程度相關(guān)。NLR或許可以作為反映動脈鈣化程度的炎性指標(biāo)。