胡小娟 湯 攀

(1 廣元市中醫(yī)醫(yī)院/內(nèi)二科/針灸康復(fù)科/四川 廣元 628000 2 廣元市中心醫(yī)院婦產(chǎn)兒童分院/兒童保健康復(fù)科 四川 廣元 628000)

小兒肌性斜頸為兒科常見疾病，臨床又可將之按先天性肌性斜頸予以定義，其病因與分娩一側(cè)胸鎖乳突肌受損，出現(xiàn)出血問題，誘導(dǎo)血腫形成后并機(jī)化，最終至攣縮所致；若經(jīng)對宮內(nèi)胎位進(jìn)行監(jiān)測，存在不正的問題，造成一側(cè)胸鎖乳突肌對過度的壓力承受，可引發(fā)局部出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，繼而造成退化過度，促使被纖維結(jié)締組織替代；對于產(chǎn)傷來講，其可致無菌性炎癥，造成肌肉退行性變，甚至有瘢痕化問題，進(jìn)而促使斜頸形成。此外，在出生過程中，胸鎖乳突肌內(nèi)靜脈發(fā)生急性梗阻，與之也有較大的關(guān)聯(lián)。主要表現(xiàn)為，經(jīng)對一側(cè)胸鎖乳突肌進(jìn)行觀測，呈纖維性攣縮，進(jìn)而可表現(xiàn)為明顯縮短現(xiàn)象，頸部向一側(cè)出現(xiàn)偏斜畸形 ，另外，有臉部發(fā)育受到影響的問題，相較對側(cè)呈較小顯示，若嚴(yán)重者，還可引發(fā)頸椎側(cè)凸畸形的疾病。若不進(jìn)行治療則使臉部發(fā)育受到影響，導(dǎo)致頸椎畸形，對患幾今后的成長形成心理和生理上雙重傷害，對患兒的家庭產(chǎn)生負(fù)面影響”[1]。推拿手法通過疏經(jīng)血活絡(luò)，加速血液循環(huán)，改善患者的肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)，加速患處病理物與水腫的消失，幫助患兒肌肉防松，加快患兒體內(nèi)的氣血運行，對小兒斜頸的治療具有無創(chuàng)、安全、無副作用、易于接受等特點?，F(xiàn)代康復(fù)治療中的Rood技術(shù)可以通過刺激覆蓋于肌腱、肌腹附著點上的皮膚，沖動傳入脊髓，通過γ傳出到肌梭，可根據(jù)刺激的性質(zhì)和方式的不同，對肌肉產(chǎn)生促進(jìn)或抑制作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

患兒60例均是2020年1月-2021年10月就診患兒，41例來自廣元市中心醫(yī)院兒童康復(fù)中心門診，19例來自廣元市中醫(yī)醫(yī)院兒科及康復(fù)科門診，男性患兒37例，女性患兒23例；年齡在31d-11月，平均年齡90d。左側(cè)病變18例，右側(cè)病變42例；患側(cè)胸鎖乳突肌可觸及腫塊或增厚者38例(其中結(jié)節(jié)型21例，條索型17例)，無腫塊者22例。60例患兒均為2院門診首診患者，胎位不正順產(chǎn)23例(橫位10例、臀圍13例)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)7例，剖腹產(chǎn)19例(橫位7例、臀圍9例、另3例為家屬要求剖腹產(chǎn))，正常順產(chǎn)6例，早產(chǎn)4例。治療期間依從度好，兩組患兒年齡，性別，體征，癥狀，腫塊大小對比無明顯差異(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：依托《實用小兒外科學(xué)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：1、經(jīng)對宮內(nèi)胎位監(jiān)測，呈不正顯示。2、在出生后，經(jīng)對一側(cè)胸鎖乳突肌進(jìn)行觀測，其包塊，肌肉明顯變短，失去彈性，頭偏向患側(cè)，下頜骨指向健側(cè)。3、嚴(yán)重時面部不對稱。4、CT、MRI、X以及彩色多普勒可進(jìn)一步確診，排除骨性斜頸(如：頸椎半脫位)。5、需眼科排除斜視。6、排除其他疾病所導(dǎo)致的斜頸(如：頸部皮膚感染、其他頸部皮膚疾病、頸部外傷以及其他原因?qū)е碌奶弁吹?。

1.2方法

1.2.1Rood技術(shù)應(yīng)用：一、選取軟毛牙刷，患兒暴露健側(cè)頸部及皮膚。1、患兒取仰臥位，用牙刷從胸鎖乳突肌起點到止點輕輕叩擊，時間約2-3分鐘，以能見到肌肉收縮，患兒頸部開始向患健側(cè)轉(zhuǎn)動為度。2、取座位或俯臥，自頸部斜方肌起點開始自上而下輕輕刷擦，時間約2-3分鐘，以能見到頸部斜方肌肌肉收縮，患兒頭部后仰或抬起為度。二、選取冷藏于0℃冰箱內(nèi)的濕棉簽2-3根，患兒暴露健側(cè)頸部及皮膚。1、患兒取仰臥位，用冰棉簽從胸鎖乳突肌起點到止點輕輕刷擦，時間約2-3分鐘(為保證濕棉簽的溫度應(yīng)每使用1分鐘就應(yīng)更換)，以能見到肌肉收縮，患兒頸部開始向患健側(cè)轉(zhuǎn)動為度。2、取座位或俯臥，自頸部斜方肌起點開始自上而下包括肩部肌肉輕輕刷擦，時間約2-3分鐘，以能見到頸部斜方肌肌肉收縮，患兒頭部后仰或抬起為度。

1.2.2方法：在對肌性斜頸患兒展開系統(tǒng)治療時，可取按摩手法應(yīng)用,活血化瘀,促進(jìn)腫塊消散或吸收，按摩前患側(cè)局部熱敷效果更佳。具體操作方法如下：①協(xié)助患兒取仰臥，將患側(cè)頸部皮膚做有效且充分暴露。醫(yī)者坐于患兒頭側(cè)，使用潤滑介質(zhì)(按摩油或凡士林)涂于患側(cè)皮膚和施術(shù)手后，一手有效對患兒項部托扶，促使呈后伸狀，施術(shù)者可用指揉法自胸鎖乳突肌位置的上段區(qū)域、中段區(qū)域、下段區(qū)域，沿其輪廓自上而下，做反復(fù)揉動處理，并在腫塊鄰近區(qū)域，使揉動的力量加重，時間約 5分鐘。②對于醫(yī)者，一手對患兒頭部做固定操作，另一手用拇、食、中三指完成對患側(cè)胸鎖乳突肌的揉捏，以腫塊部位為重點，用力需達(dá)肌層位置，時間在5分鐘。注意此手法不可過重，同時，同揉法交替實施，防范因疼痛患兒出現(xiàn)哭叫現(xiàn)象。③醫(yī)者一手對患兒頭部進(jìn)行固定，一手拿病變側(cè)胸鎖乳突肌，同時，重點需對腫塊處理，反復(fù)操作1-2次完成胸鎖乳突肌的推拿再進(jìn)行頸部肌肉的推拿，家長抱起患兒背對推拿師，家長固定患兒頭部，對患兒肩甲部肌肉、頸部外側(cè)肌肉和頸部前、后部肌肉進(jìn)行拿捏、拿揉等手法3min。④醫(yī)者手掌在兒童頭部顳側(cè)放置,將兒童頭部作略上輕提并做完成左右旋轉(zhuǎn);⑤頭部位置搬拿法:醫(yī)生可將一手于兒童患側(cè)肩部放置，促其達(dá)固定狀態(tài),另一手于兒童患側(cè)頭部放置,將其頭部向健側(cè)肩膀推﹐使兒童耳部與肩膀盡量靠近，一手扶住病變肩部處，另一 手扶住患兒頭頂，將患兒頭部略傾至健側(cè)肩部，反復(fù)作10余次操作。⑥協(xié)助患兒取俯臥位，醫(yī)者在患側(cè)站立，對患側(cè)斜方肌做揉捏動作，并取風(fēng)池、肩井配合應(yīng)用。推拿需依據(jù)患兒耐受程度對手法強(qiáng)度進(jìn)行確定。每日一次，每次15分鐘。若面部存在不對稱問題，可對風(fēng)池進(jìn)行點揉，風(fēng)府，下關(guān)，頰車，太陽，絲竹空，并用大拇指，大魚際揉患側(cè)顏面[4]。⑦姿勢糾正:對于存在斜頸的兒童，需提高對其姿勢進(jìn)行糾正的力度。哺乳時采取病側(cè)臥位有效哺乳的方式;在睡覺時，注意床位置放置，陽光、燈光可在病側(cè)方向;對于發(fā)聲和發(fā)光的玩具，同時包括電視機(jī)等聲光設(shè)施，也需以病側(cè)方向為來源;睡覺時，可用在病側(cè)墊枕;家長坐位橫抱患兒時，可健側(cè)向下，經(jīng)抬頭來對健側(cè)頸部肌肉進(jìn)行訓(xùn)練。

治療組先行推拿治療，再應(yīng)用Rood技術(shù)刺激健側(cè)相關(guān)肌群，對照組僅采用常規(guī)推拿治療。兩組均以10d為一療程，每療程治療結(jié)束后休息2天，治療3療程后觀察療效。(3個療程治療結(jié)束后患兒不滿90天的且豎頭不穩(wěn)者，應(yīng)囑咐其家長于兒童保健科就診，排除生長發(fā)育遲緩、腦癱以及遺傳代謝性疾病所導(dǎo)致的頸部萎軟無力)。治療期間未滿90天的患兒應(yīng)囑咐家長1、不要過早豎抱2、避免長時間睡家長一側(cè)3、勁量訓(xùn)練患兒俯臥位抬頭以增加患兒頸部力量。超過90天的患兒需注意患兒抱姿，睡覺姿勢，避風(fēng)寒，防感冒。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)；參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]痊愈：1、頸部活動自如，抬頭或豎抱時位置居中，2、不能觸及頸部包塊或彩色多普勒提示：頸部未見明顯包塊，雙側(cè)胸鎖乳突肌厚度基本相當(dāng)(差距小于0.1mm)。有效：1、觸及的頸部包塊較前明顯變小或彩色多普勒提示：頸部包塊測量值較前明顯變小，雙側(cè)胸鎖乳突肌厚度基本相當(dāng)(差距小于0.3mm)。頸部活動范圍明顯改善，頸部偏移不明顯。無效：癥狀無明顯改善。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率予以表示，組間施以2檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組有效率96.67%高于對照組86.67% (P<0.05)，見表1。

不同組總療效對比情況(例)

3 討論

現(xiàn)階段，臨床尚未明確本病病機(jī)，與產(chǎn)傷、缺血、胎位不正等導(dǎo)致的患側(cè)胸鎖乳突肌部分或全部變性所致。目前國內(nèi)報道本發(fā)病率為0.42%-1.3%[6]，國外報道為0.3%-2.0%[7]。對于小兒斜頸來計，屬兒童時期多發(fā)性疾病,在患兒出生約2周時,家長會發(fā)現(xiàn)患兒頭偏向一側(cè)睡,擺正,又習(xí)慣性偏于一側(cè);同時，頸部有腫塊出現(xiàn),以呈節(jié)狀或條梭狀為特征,腫塊呈較小顯示時，較難被檢出,需手觸摸或采用超聲檢查才可檢出。同時祖國醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，本病屬于“筋結(jié)”，“筋攣”范疇。劉葦葦[8]等認(rèn)為病因病機(jī)是孕婦失養(yǎng)，胎兒先天稟賦不足。其臨床上主要表現(xiàn)為胸鎖乳突肌痙攣，縮短，失去彈性等，因此如何重塑患側(cè)胸鎖乳突肌功能，緩解痙攣成了治療本病的關(guān)鍵。對于Rood技術(shù)而言，由美國學(xué)者在上世紀(jì)中創(chuàng)立，是屬重要的康復(fù)治療技術(shù)?？山?jīng)對皮膚施加溫度或機(jī)械刺激，對骨骼肌的運動進(jìn)行誘發(fā)，以發(fā)揮促肌肉正常運動恢復(fù)的作用。此種康復(fù)治療方案對于兒童腦癱或成人偏癱病例，以及其他存在運動障礙者機(jī)體的恢復(fù)可發(fā)揮促進(jìn)作用。就弛緩性癱，可運用對肌肉刺激的方式，而對于存在痙攣性癱瘓的病例，可通過對肌肉異常運動進(jìn)行刺激，發(fā)揮對癥狀改善目的。Rood技術(shù)在實施時，以于特定皮膚區(qū)域內(nèi)，通過對輕微的機(jī)械刺激運用，或?qū)Ρ砥囟冗M(jìn)行刺激，來對該區(qū)的皮膚感受器產(chǎn)生影響，可起到局部促通效果。對其原理展開分析，具體為：(1)與γ就皮膚-肌梭反射傳出：刺激對肌腱、肌腹附著點上區(qū)域皮膚覆蓋，并向脊髓傳入，經(jīng)γ在肌梭傳出，可結(jié)合刺激的性質(zhì)和在方式上的差異，對肌肉產(chǎn)生促進(jìn)或抑制效果。(2)與γ傳出神經(jīng)不存在關(guān)聯(lián)的皮膚-肌梭反射：可對皮膚毛發(fā)產(chǎn)生刺激，并經(jīng)毛發(fā)向神經(jīng)傳入，經(jīng)背根脊髓-丘腦通路將沖動向運動皮層投話射，可誘導(dǎo)椎體束始端區(qū)域的丘腦呈興奮狀，再經(jīng)皮質(zhì)脊髓束向脊髓傳出，經(jīng)α向肌肉傳出，亦可經(jīng)對皮膚形成刺激，而對肌肉產(chǎn)生促進(jìn)效應(yīng)或抑制性反應(yīng)[9]。因此采用叩刺及刷擦健側(cè)肌肉的方法可以促進(jìn)患兒的頭頸部運動的控制能力。同時采用推拿手法松解患兒患側(cè)緊張的肌群，使患兒頸部運動在主動肌收縮與拮抗肌抑制的情況下而完成。這樣一張一弛的治療模式使得患兒的治療時間縮短。因此不論是治療組或?qū)φ战M治療總有效率均超過90%?？梢娦盒鳖i經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)及有效治療,可獲良好的預(yù)后。家長不可自認(rèn)為小孩頭向一側(cè)傾斜屬自身習(xí)慣性動作，或是頭控不穩(wěn)造成，以免最佳時機(jī)喪失。家長在觀察到小兒頭向一側(cè)傾斜時,應(yīng)馬上送醫(yī)院展開檢查,運用彩色多普勒超聲對兒童胸鎖乳突肌進(jìn)行檢測,對小兒斜頸確診后，需及時按摩。患兒在1歲前，經(jīng)有效的按摩治療，有較高的治愈率,對日后生長發(fā)育未造成明顯影響;患兒越小肌肉呈越柔嫩顯示﹐按摩可誘導(dǎo)局部產(chǎn)熱,進(jìn)而對血液循環(huán)予以促進(jìn),并可起到活血化瘀,促痙攣解除,使腫塊消散或吸收的作用,臨床治愈率可明顯提高。隨年齡增長,胸鎖乳突肌因痙攣時間較長,可造成肌肉出現(xiàn)僵硬鈣化問題,治療效果呈欠佳顯示,1歲后治愈率呈較低顯示。若家長未及時治療，患兒面部可有畸形問題出現(xiàn),如大小臉,耳不對稱等,在進(jìn)入學(xué)齡期階段。還有脊柱側(cè)彎問題,使治療時間和費用顯著增加,且治療效果欠理楊[10]。

綜上小兒斜頸發(fā)病率相對較高，無明顯性別差異。Rood技術(shù)與推拿手法相結(jié)合治療小兒斜頸可以說是一次中西醫(yī)的結(jié)合，雖然采集的病例數(shù)量有限但可以看出兩種不同治療手段的結(jié)合可明顯提高治愈率，故值得推廣。