王海霞(WANG Hai-xia),馬忻凡(MA Xin-fan)

(榆林市第一醫(yī)院,體檢中心,榆林,719000,Yulin First Hospital,physical examination center,Yulin,719000,China)

特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一類獲得性自身免疫性病癥，若發(fā)展為危重癥ITP，易誘使致命性大出血危及患兒生命［1］。目前，ITP 患兒一線治療以免疫球蛋白及糖皮質(zhì)激素為主，而糖皮質(zhì)激素于臨床應(yīng)用廣泛，典型藥物為大劑量甲潑尼龍（high-dose methylprednisolone，HD-MP），可于短時(shí)間提高ITP 患兒血小板計(jì)數(shù)（Platelet，PLT）［2］。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）有助于IPT 患兒凝血功能評(píng)估。治療過程中給予相應(yīng)護(hù)理手段，有利于患兒病情康復(fù)及預(yù)后改善［3］。本文探討了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)HD-MP 治療ITP小兒的TEG 參數(shù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)作報(bào)道于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年5月至2020年5月經(jīng)本院接收行HD-MP 治療ITP 小兒88 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組及觀察組，各44 例。對(duì)照組：男13 例、女31 例；年齡：1 ～12（6.24 ±3.12）歲；病程1 ～6 周（3.76 ±0.67）周；觀察組：男12 例、女32 例；年齡：2～12（6.9 ±3.08）歲；病程1 ～7（3.80 ±0.65）周。以上兩組行MP 治療ITP 小兒性別、年齡及病程等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2012年頒布《血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中有關(guān)ITP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①臨床癥狀出現(xiàn)諸如皮膚黏膜、鼻部出血、發(fā)熱及紫癜等；②PLT ＜100 ×109／L；③骨髓巨核細(xì)胞正?；蛏仙?，幼稚型或成熟未分泌型巨核細(xì)胞比率提高。

1.3 方法

1.3.1 藥物方法 患者均行HD-MP 治療，即使用30 mg／kg·d 甲潑尼龍［國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103047，廠商：天津金耀藥業(yè)有限公司］行3 d 持續(xù)靜脈滴注，最大劑量不宜超過120 mg／d，待疾病有所緩解后，給予2 mg／kg·d 潑尼松［國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020675，廠商］口服維持，日均2 ～3 次，療程持續(xù)3 ～4 周。

1.3.2 管理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理。觀察組則施行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理［5］。首先篩選ITP 患兒治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)要素①ITP 患兒就診安置風(fēng)險(xiǎn)；②ITP患兒自身因素風(fēng)險(xiǎn)；③ITP 患兒及家屬疾病知識(shí)認(rèn)知缺乏風(fēng)險(xiǎn)；④ITP 患兒不配合治療及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；⑤護(hù)理人員護(hù)理行為失當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)。按照風(fēng)險(xiǎn)要素制定針對(duì)性護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，具體內(nèi)容如下：1）、針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)“①”，門診護(hù)士在接收ITP 患兒時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患兒血象，若PLT 計(jì)數(shù)＜10 ×109／L，應(yīng)開啟綠色通道將患兒送至急診科，通知醫(yī)師第一時(shí)間進(jìn)行處置；2）針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)“②”，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持室內(nèi)溫濕度適宜，叮囑患兒減少活動(dòng)，必要時(shí)絕對(duì)臥床，予以心理疏導(dǎo)緩和ITP 患兒不良情緒；3）針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)“③”，護(hù)理人員應(yīng)將健康教育宣教貫穿護(hù)理管理始末，及時(shí)普及ITP 疾病基礎(chǔ)知識(shí)、癥狀表現(xiàn)應(yīng)對(duì)措施、藥物作用與注意事項(xiàng)、護(hù)理配合重要性及出院指導(dǎo)，叮囑按時(shí)復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組管理前后癥狀改善情況、臨床及血常規(guī)指標(biāo)、TEG 參數(shù)及預(yù)后。其中，①癥狀改善情況：使用根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定的ITP 癥狀評(píng)分量表，癥狀程度中，紫癜、出血以2分、4 分、6 分進(jìn)行評(píng)分，發(fā)熱以1 分、2 分、3 分進(jìn)行評(píng)分，總分5 ～19 分，評(píng)分越高癥狀改善越差；②臨床及血常規(guī)指標(biāo)：臨床指標(biāo)包括癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間，血常規(guī)指標(biāo)為PLT；③TEG 參數(shù)：凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血凝結(jié)時(shí)間（K）、Angle 角及描記圖最大振幅（MA），儀器購(gòu)自美國(guó)Haemoscope 公司TEG5000 分析儀，按使用說明書嚴(yán)格操作予以檢測(cè)；④預(yù)后：主要以不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，不良反應(yīng)包括出血、感染、惡心嘔吐及血糖異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS22.0 軟件作統(tǒng)計(jì)處理，以“±s”表示癥狀改善情況、臨床及血常規(guī)指標(biāo)及TEG參數(shù)，行t檢驗(yàn)，以“%”表示預(yù)后，行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05 視差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀改善情況比較（表1） 經(jīng)管理，兩組紫癜、出血及發(fā)熱等癥狀評(píng)分均有下降，觀察組相較于對(duì)照組均更低（P＜0.05）。

表1 兩組癥狀改善情況比較

2.2 兩組臨床及血常規(guī)指標(biāo)比較（表2） 觀察組癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間相比于對(duì)照組均更短，PLT 則較對(duì)照組更高（P＜0.05）。

表2 兩組臨床及血常規(guī)指標(biāo)比較

2.3 觀察組TEG 參數(shù)比較（表3） 經(jīng)管理，兩組R值、K 值均有降低，Angle 角、MA 值均有提高，觀察組R 值、K 值均低于對(duì)照組，Angle 角、MA 值均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 觀察組2 d 內(nèi)復(fù)查TEG 參數(shù)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較（表4） 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.82%，較之對(duì)照組的22.73% 更低（P＜0.05）。

表4 兩組預(yù)后比較［n(%)］

3 討 論

本文篩選ITP 患兒治療及護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)要素針對(duì)性制定一套護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式：由于ITP 患兒一般PLT ＜10 ×109／L 時(shí)方才產(chǎn)生嚴(yán)重出血，若只依靠PLT 數(shù)目評(píng)估ITP 患兒治療及護(hù)理期間出血傾向，準(zhǔn)確性稍有不足。國(guó)外研究中Kim WH 學(xué)者［6］研究指出TEG 可用于ITP 患者止血效果的評(píng)估。故本文除監(jiān)測(cè)PLT 外，還通過分析TEG 參數(shù)中R 值、K 值、Angle 角及MA 值變化，以使ITP 患兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確。本文結(jié)果顯示：經(jīng)管理，觀察組紫癜、出血及發(fā)熱等癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，且癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間有所縮短。提示相比于常規(guī)護(hù)理管理，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理用于癥狀改善效果更好。TEG 參數(shù)結(jié)果顯示：經(jīng)管理，觀察組R 值、K 值較對(duì)照組更低，Angle 角、MA 值則更高。而K 值可準(zhǔn)確反映機(jī)體纖維蛋白原水平及部分血小板功能，R 值可體現(xiàn)機(jī)體凝血因子綜合水平，Angle 角可評(píng)估血凝塊聚合速度，MA 值則可評(píng)測(cè)血小板質(zhì)量。經(jīng)比對(duì)TEG 參數(shù)正常水平：R 5 ～10 min、K 1 ～3 min、α 角53 ～72°及MA 50～70 mm 發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)管理后各項(xiàng)參數(shù)均接近正常值，且TEG 參數(shù)整體優(yōu)于對(duì)照組。