楊 鵬(YANG Peng),趙東軍(ZHAO Dong-jun),李 鵬(LI Peng),張 勇(ZHANG Yong),佘新安(SHE Xin-a)

(安康市中醫(yī)醫(yī)院骨科,安康,725000;Department ofOrthopedics,Ankang Hospital of traditional Chinese medicine,Ankang,725000,China)

假體周圍感染（Periprosthesis infection，PJI）是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，調(diào)查顯示約1 ～2%患者術(shù)后可出現(xiàn)PJI［1］。PJI 可對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成不利干擾，并且由于該病的早期診斷困難，對(duì)醫(yī)師治療造成較大的困擾［2］。早期診斷PJI 制定治療方案對(duì)縮短患者治療時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)意義重大。已有研究利用多種指標(biāo)用于PJI 的診斷，D 二聚體、降鈣素原、防御素等均在PJI 的診斷中展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)［3］。D 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可反映機(jī)體的繼發(fā)性纖溶活性［4］。國(guó)外有學(xué)者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，慢性PJI 患者超敏C 反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率水平異常，但關(guān)于其診斷價(jià)值未進(jìn)行探究［5］。本文以D 二聚體、超敏C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率為切入點(diǎn)，分析其診斷慢性PJI 的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年3月～2021年3月我院90 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；置換術(shù)后因慢性PJI 或無(wú)菌性松動(dòng)接受人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)；入選病例遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)合并下肢深靜脈血栓；合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；伴有皮膚潰瘍、血腫等；近期存在嚴(yán)重創(chuàng)傷者；合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；近3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物者；合并精神疾病者。根據(jù)患者病因分為慢性PJI 組（n=38）和無(wú)菌性松動(dòng)組（n=62）。慢性PJI 組年齡（63.62 ±11.73）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.27 ±3.81）kg／m2，男性16 例，女性22 例。無(wú)菌性松動(dòng)組年齡（64.16 ±12.04）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.85 ±3.57）kg／m2，男性23 例，女性39 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-hs-CRP）（免疫透視比濁法）；檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）（Weatergren 法）；D 二聚體（Ddimmer，D-D）（Sysmex CA 5000 全自動(dòng)凝血分析儀）。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。利用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）分析hs-CRP、ESR、D-D診斷慢性PJI 的價(jià)值。曲線下面積（Area under curve，AUC）比較用Z 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組hs-hs-CRP、ESR、D-D 水平（表1） 無(wú)菌性松動(dòng)組hs-CRP、ESR、D-D 水平低于慢性PJI 組（P＜0.05）。

表1 兩組hs-hs-CRP、ESR、D-D 水平比較( ±s)

表1 兩組hs-hs-CRP、ESR、D-D 水平比較( ±s)

組別 n hs-hs-CRP（mg／L） ESR（mm／h） D-D（mg／L）無(wú)菌性松動(dòng)組 62 4.36 ±1.88 26.45 ±5.32 9.21 ±1.32慢性PJI 組 38 13.26 ±2.30 60.16 ±6.49 18.42 ±2.15 χ2 - 21.086 28.262 26.575 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 hs-CRP、ESR、D-D 診斷慢性PJI 的效能（表2、圖1） hs-CRP 診斷慢性PJI 的AUC 與ESR、D-D 比較無(wú)差異（Z=0.659，P=0.510；Z=0.520，P=0.603）；ESR 診斷慢性PJI 的AUC 與D-D 比較無(wú)差異（Z=0.116，P=0.908）。

表2 hs-CRP、ESR、D-D 診斷慢性PJI 的效能分析

圖1 hs-CRP、ESR、D-D 診斷慢性PJI 的ROC

2.3 hs-CRP、ESR、D-D 聯(lián)合診斷慢性PJI 的價(jià)值（圖2） 利用Logistic 建立hs-CRP、ESR、D-D 聯(lián)合診斷慢性PJI 的模型：F =-13.452 ＋0.418 × hs-CRP ＋0.084× ESR ＋0.395 × D-D。聯(lián)合檢測(cè)診斷慢性PJI 的AUC、靈敏度、特異度、最大約登指數(shù)分別為0.977（95%CI：0.933 ～0.966）、90.32%、98.39%、0.887。hs-CRP、ESR、D-D 聯(lián)合診斷慢性PJI 的AUC 高于hs-CRP、ESR、D-D 單獨(dú)檢測(cè)（Z=2.978，P=0.003；Z=3.555，P＜0.001；Z=3.257，P=0.001）。

圖2 hs-CRP、ESR、D-D 聯(lián)合診斷慢性PJI 的ROC

3 討 論

PJI 的診斷目前仍為臨床研究的難點(diǎn)，既往研究指出，迄今為止尚無(wú)特異性的指標(biāo)可準(zhǔn)確鑒別PJI。傳統(tǒng)的指標(biāo)如hs-CRP、WBC、ESR 等在PJI 的診斷中應(yīng)用較為廣泛，但靈敏度、特異度均較低，因此難以在臨床推廣［6］。D-D 是反映機(jī)體凝血功能的指標(biāo)，近來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為D-D 可用于PJI 的診斷，其水平的變化可作為二期翻修的指導(dǎo)［7］。關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性PJI的表現(xiàn)形式為慢性包膜感染，患者的全身反應(yīng)較輕，與假體松動(dòng)的臨床表現(xiàn)較為相似［8］。故本文以次為背景，分析D-D 在慢性PJI 診斷中的作用。

D-D 在感染的診斷及預(yù)后評(píng)估方面已得到廣泛的認(rèn)可，認(rèn)為其可作為診斷感染性疾病的特異性標(biāo)志物［9］。此前D-D 在骨科的應(yīng)用僅限于深靜脈血栓的診斷。Lee 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，D-D 在關(guān)節(jié)置換術(shù)早期水平急劇波動(dòng)并在短期內(nèi)恢復(fù)至正常，變化速度較hs-CRP 及ESR 更為明顯，推測(cè)D-D 或可作為PJI 的早期篩查指標(biāo)。D-D 在機(jī)體的器官、組織出現(xiàn)感染、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損形成局部血栓時(shí)，其水平升高，后續(xù)的炎癥反應(yīng)造成凝血功能降低，加重感染。國(guó)外學(xué)者通過(guò)分析D-D 在PJI 及無(wú)菌性松動(dòng)中的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，D-D 診斷PJI 的敏感性高于ESR 及hs-CRP，研究中雖未將PJI 進(jìn)行急慢性區(qū)分，但仍證實(shí)D-D 在診斷PJI中的應(yīng)用價(jià)值。本文中結(jié)果顯示，D-D 診斷慢性PJI的AUC 與ESR、hs-CRP 未見(jiàn)差異，但靈敏度高于二者，與上述報(bào)道相符。D-D、hs-CRP、ESR 診斷慢性PJI的AUC 分別為0.887、0.861、0.855，三者診斷慢性PJI 的價(jià)值均較高。筆者進(jìn)一步利用回歸分析構(gòu)建三者聯(lián)合診斷慢性PJI 的模型，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的AUC 高于三者單獨(dú)診斷，其原因可能為聯(lián)合檢測(cè)可綜合三者的優(yōu)勢(shì)，有效減少在診斷中的誤診及漏診率。

綜上所述，D-D 在診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性PJI 的價(jià)值較高，可有效區(qū)分慢性PJI 及無(wú)菌性松動(dòng)，與ESR、hs-CRP 聯(lián)合可提升診斷的準(zhǔn)確性。