同紅偉(TONG Hong-wei),馬 慧(MA Hui)

(延安市人民醫(yī)院麻醉科,延安,716000;Department ofAnesthesia,The People’s Hospital of Yan’an City,Yan’an,716000,China)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是臨床用于治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的手段，但TKA 創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，干擾患者的早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉［1］。早期功能鍛煉可減少術(shù)后深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。故合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要［3］。此前利用單一阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，但該類(lèi)藥物劑量應(yīng)用大，且具有成癮性；圍術(shù)期給予患者骨神經(jīng)阻滯或收肌管阻滯可減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用劑量，并且鎮(zhèn)痛效果較好［4］。但兩種阻滯方式孰優(yōu)孰劣未有定論，故本文對(duì)其進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018.3 ～2021.3 收治的60 例接受TKA 的患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受擇期TKA治療；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；入選病例遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢伴有下肢創(chuàng)傷；合并糖尿病足者；膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者；存在出血傾向者；合并精神系統(tǒng)疾病；認(rèn)知功能障礙；近期接受外科大手術(shù)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組30 例，年齡48 ～78（60.93 ±9.34）歲，男13 例，女17 例，ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)16 例。對(duì)照組30例，年齡45 ～79（61.25 ±9.60）歲，男12 例，女18 例，ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)18 例。兩組年齡（t=0.214，P=0.831）、性別（χ2=0.069，P=0.793）、ASA 分級(jí)（χ2=0.271，P=0.602）具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)前患者均給予塞來(lái)昔布（200 mg／次，1次／d）。患者均采用神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前給予順式阿曲庫(kù)銨（1.5 mg／kg）、丙泊酚（2 mg／kg）、舒芬太尼（0.4 μg／kg）、咪達(dá)唑侖（0.2 mg／kg）誘導(dǎo)麻醉。對(duì)照組：超聲引導(dǎo)下在腹股溝韌帶與腹股溝褶皺間骨神經(jīng)周?chē)⑸淞_哌卡因（0.33%）20 mL。觀察組：超聲引導(dǎo)下在收肌管縫匠肌下股動(dòng)脈旁注射羅哌卡因（0.33%）20 mL，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分，分值0 ～10 分，得分越高疼痛加劇。利用徒手肌力法評(píng)估患者術(shù)后24 h、48 h、72 h 股四頭肌肌力，0 級(jí)：肌肉無(wú)收縮；Ⅰ級(jí)：輕微收縮但關(guān)節(jié)不能移動(dòng)；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)可水平方向運(yùn)動(dòng)，不能對(duì)抗下肢重力；Ⅲ級(jí)：可對(duì)抗下肢重力，不能對(duì)抗阻力；Ⅳ級(jí)：可對(duì)抗阻力及重力；V 級(jí)：可對(duì)抗強(qiáng)大的阻力。關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利用量角器測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。計(jì)數(shù)資料n（%）用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料（±s）用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分（表1） 兩組術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS 評(píng)分比較無(wú)差異（P＞0.05）。

表1 兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較

2.2 兩組術(shù)后股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（表2）觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h 股四頭肌肌力高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生情況 觀察組術(shù)后未見(jiàn)下肢靜脈血栓發(fā)生，與對(duì)照組6.67%（2／30）比較有差異（P＜0.05）。

3 討 論

本文結(jié)果顯示收肌管阻滯對(duì)患者的股四頭肌肌力保留效果較好，優(yōu)于股神經(jīng)阻滯，對(duì)于接受TKA 治療的患者，術(shù)后股四頭肌肌力的降低直接干擾患者的下地時(shí)間及鍛煉時(shí)間，股四頭肌肌力不足可導(dǎo)致患者對(duì)行走恐懼，阻礙術(shù)后康復(fù)；此外接受TKA 治療的人群多為中老年人群，血液流動(dòng)力學(xué)及凝血功能存在一定程度的異常，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，故股四頭肌肌力的保留對(duì)此有直接影響［5］。本文中兩組患者術(shù)后個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分未見(jiàn)差異，表明收肌管阻滯及股神經(jīng)阻滯對(duì)TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛作用均較好。筆者發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯患者術(shù)后2 例（6.67%）患者出現(xiàn)DVT，而收肌管阻滯組未見(jiàn)靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯在TKA 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，而收肌管阻滯對(duì)患者術(shù)后股四頭肌肌力的保留作用及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善效果好，可減少DVT 的發(fā)生。