尹杰 方理剛 林雪 葉文玲

心血管疾病是慢性腎功能衰竭(CRF)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥及主要死因之一，嚴(yán)重影響其預(yù)后[1-2]。CRF患者往往合并不同類(lèi)型的心功能不全，包括左右心室收縮功能減低及左心室舒張功能障礙等，目前尚無(wú)不同類(lèi)型的心力衰竭與長(zhǎng)期透析CRF患者全因死亡相關(guān)報(bào)道。我們通過(guò)分析患者心臟功能多種參數(shù)，結(jié)合長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，探討心臟功能與透析患者死亡率之間的關(guān)系，以期對(duì)CRF透析患者的合理治療和防止心血管相關(guān)死亡提供借鑒。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：納入2012年1月～2019年1月于我院腎內(nèi)科長(zhǎng)期進(jìn)行透析的CRF患者87例，其中男36例，女51例，年齡23～81歲，男性中位年齡53(49，59)歲，女性中位年齡57(51，63)歲。CRF患者按照血液透析充分性臨床實(shí)踐指南(NKF-KDOQI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、心包疾病、急性冠脈綜合征和肺源性心臟病的患者。87例患者中，68例每周透析3次，17例每周透析2次，1例每周透析1次，1例每?jī)芍芡肝?次。根據(jù)隨訪結(jié)束時(shí)的存活情況將87例患者分為存活組(48例)和死亡組(39例)，存活組中男18例，女30例，中位年齡53.0(49.0,57.8)歲,中位BMI 22.7(21.0,25.6)kg/m2；死亡組中男18例，女21例，中位年齡59.0(53.0,70.0)歲，中位BMI 23.4(20.9,25.8)kg/m2。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果收集：收集患者的一般臨床資料(性別、年齡、BMI、透析時(shí)間、既往病史)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[透析前肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿素氮(BUN)]。

(3)隨訪：2019年通過(guò)病案系統(tǒng)和電話進(jìn)行隨訪，獲取患者存活資料。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：隨訪7年后，39例(44.8%)死亡，48例(55.2%)存活。與死亡組比較，存活組患者年齡較低，Alb、PA、透析前Cr水平均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.兩組患者心臟功能指標(biāo)比較：左心室收縮功能方面,3例患者(存活組1例，死亡組2例)因圖像質(zhì)量問(wèn)題無(wú)法進(jìn)行分析；24例(29%)患者GLS正常，60例(71%)患者GLS減低；11例(13%)患者按照現(xiàn)有的舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)法對(duì)舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，6例(7%)患者左心室舒張功能正常，共70例(80%)患者存在不同程度的左心室舒張功能障礙，最常見(jiàn)的為舒張功能不全Ⅰ級(jí)；16例(18%)患者存在右心室收縮功能減低。與死亡組比較，存活組患者e’側(cè)壁較高，平均E/e’、左心室舒張功能不全Ⅱ級(jí)患者比例較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3.CRF患者心臟功能指標(biāo)與死亡的相關(guān)性分析：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、GLS、TAPSE、Alb水平與CRF患者的死亡相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[M(P25，P75)]

表2 兩組患者心臟功能指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

表3 CRF患者心臟功能指標(biāo)與死亡的相關(guān)性分析

討 論

本研究通過(guò)對(duì)我院長(zhǎng)期透析的CRF患者進(jìn)行隨診，將患者的心臟功能及血清學(xué)指標(biāo)與隨診7年后的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果提示左心室舒張功能對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有影響，但是患者的年齡、左右心室收縮功能和Alb水平與不良預(yù)后顯著相關(guān)。

按目前的心力衰竭指南，心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)主要分為3類(lèi)：射血分?jǐn)?shù)保留的心衰、射血分?jǐn)?shù)減低的心衰和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰[7]。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰目前無(wú)改善預(yù)后的有效治療方法，是現(xiàn)階段心衰領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，該類(lèi)心衰的診斷需要超聲心動(dòng)圖對(duì)左心室舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。一直以來(lái)，CRF患者因同時(shí)合并高血壓、貧血、冠心病等成為罹患左心室舒張功能不全的高危人群，在我們的研究中也有近80%的CRF患者存在不同程度的左心室舒張功能不全。但在對(duì)患者的死亡原因進(jìn)行相關(guān)性分析時(shí)，我們沒(méi)有得出左心室舒張功能障礙與死亡率之間的陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。這是一個(gè)有臨床價(jià)值和值得深入探討的結(jié)果?？赡艿脑?yàn)樽笮氖沂鎻埞δ懿蝗顕?yán)重的階段是限制性舒張功能減低，即舒張功能不全Ⅲ級(jí)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道此類(lèi)型的舒張功能障礙與心血管死亡率相關(guān)[8-9]，但本研究中出現(xiàn)舒張功能不全Ⅲ級(jí)的患者比例較低，不足7%。舒張功能不全Ⅲ級(jí)患者比例低可能與以下原因有關(guān)：(1)規(guī)律透析的CRF患者在超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果中即使有舒張功能不全的表現(xiàn)，但其心肌纖維化的程度可能并不重。一般認(rèn)為舒張功能不全Ⅲ級(jí)與多種病因?qū)е碌男募±w維化有關(guān)[10]。在本組患者中可能導(dǎo)致心肌纖維化的疾病還有其他情況(如冠心病、糖尿病、高血壓等)。其中，冠心病患者占比約29.9%，糖尿病患者占比約11.5%，高血壓患者占比高達(dá)75.9%，這意味著本組患者中多數(shù)存在左心室后負(fù)荷增加的問(wèn)題。(2)透析患者主要為容量的管理，超過(guò)干體重的容量增加了左心室的前負(fù)荷。左心室前后負(fù)荷增加均可導(dǎo)致超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果出現(xiàn)舒張功能減低的表現(xiàn)，但這種表現(xiàn)并不都代表心肌出現(xiàn)了嚴(yán)重纖維化。(3)本研究中的患者在規(guī)律透析的過(guò)程中，血壓和容量管理較好，因此嚴(yán)重舒張功能障礙的發(fā)生率降低。這提示我們規(guī)范管理CRF患者的血壓和容量均可避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重舒張功能不全導(dǎo)致的死亡。

更需重視的是對(duì)CRF患者左心室收縮功能不全的管理。相關(guān)報(bào)道證實(shí)CRF患者的左心室收縮功能與不良預(yù)后顯著相關(guān)[11-12]。本研究中存活組和死亡組患者LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在更為敏感的GLS方面卻有顯著差別。這提示在此類(lèi)患者中需采用更為敏感的超聲心動(dòng)圖顯像技術(shù)評(píng)估其左心室收縮功能，以期發(fā)現(xiàn)亞臨床的整體收縮功能或局部收縮功能減低。本研究中患者均存在CRF，對(duì)于治療心衰的基石用藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB)、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)、沙庫(kù)巴曲纈沙坦等，臨床醫(yī)生使用時(shí)均較謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@些藥物可能導(dǎo)致高鉀血癥，但使用這些藥物可有助于患者左心室收縮功能的改善，以期降低心血管死亡的比例，改善預(yù)后。因患者為透析患者，在密切觀察其電解質(zhì)，合理調(diào)整用藥、透析時(shí)間和間隔，更積極地使用腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑也是可行的。本研究發(fā)現(xiàn)右心室收縮功能不全與CRF患者死亡率相關(guān)。目前對(duì)于CRF患者并發(fā)右心功能不全的報(bào)道較少，分析其原因可能為右心功能不全，最常見(jiàn)的發(fā)病原因是左心衰產(chǎn)生的肺血管充血和肺動(dòng)脈高壓，右心衰較少單獨(dú)出現(xiàn)[13]。在CRF患者中，右心衰可能出現(xiàn)的原因如肺血管產(chǎn)生的病變、長(zhǎng)期水負(fù)荷對(duì)于右心室心肌的影響、右心室相關(guān)冠狀動(dòng)脈血管的改變等仍需更多研究探討。

本研究中，反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的Alb和PA水平對(duì)其長(zhǎng)期預(yù)后有不良影響，這提示CRF患者需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況，良好的營(yíng)養(yǎng)支持可能是CRF患者長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵因素之一。

綜上所述，在CRF長(zhǎng)期透析的患者中，其左、右心室的收縮功能、年齡和Alb水平與不良預(yù)后顯著相關(guān)。本研究提示了需要進(jìn)一步關(guān)注的方向，包括采用更為敏感的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)評(píng)估患者左心室收縮功能，嚴(yán)格控制CRF患者的血壓和容量，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重舒張功能不全，深入研究右心室收縮功能不全在腎衰患者中的發(fā)病機(jī)制及提供營(yíng)養(yǎng)支持等。