李永亮，于亞萍，雒 瑾，董思穎，陳 健，李 娟

1寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，寧夏 銀川750004

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）是甲狀旁腺激素（PTH）合成和分泌過多，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂等一系列臨床癥狀的疾病，甲狀旁腺腺瘤是主要病因［1］。手術(shù)切除腺瘤是治療PHPT最有效的方法［2］，而術(shù)前對腺瘤的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。常規(guī)CT在PHPT診斷中價值有限，MRI和PET不作為常規(guī)的PHPT檢查手段。99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像仍然是PHPT診斷的主要方法［3］。盡管目前已有99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像用于PHPT患者術(shù)前腺瘤定位的報道，但是相關(guān)文獻并沒有對不同部位腺瘤個數(shù)及檢出率的差異進行分析［4-5］。本研究結(jié)合T/NT 半定量分析，進一步探討99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像對原發(fā)甲狀旁腺腺瘤術(shù)前的定位價值，以為手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入我院2012年3月～2020年12月術(shù)后確診為PHPT的81例患者的99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整的術(shù)后病理結(jié)果及臨床檢查資料；有99Tcm-MIBI SPECT/CT甲狀旁腺顯像結(jié)果且圖像質(zhì)量良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷結(jié)果不明確，因運動或機器原因?qū)е聢D像偽影。81例患者中，男19名，女62名，年齡50.91±12.71歲。收集患者顯像前后2周內(nèi)的血清PTH、Ca、P值。所有患者對檢查項目知情并同意。

1.2 檢查方法

顯像劑為99Tcm-MIBI。99Tcm由北京原子能所提供，MIBI由江蘇原子高科提供。自行標(biāo)記放化純度＞95%。顯像儀器為西門子Symbia T 雙探頭SPECT/CT 顯像儀。靜脈注射99Tcm-MIBI 555 MBq后，分別于20 min、2 h行頸胸部雙時相靜態(tài)顯像。采集條件為：低能高分辨率準(zhǔn)直器，能峰140 kV，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數(shù)2.57，采集計數(shù)500 K；于20 min 行頸胸部SPECT斷層采集，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，6°/幀，30 s/幀，矩陣64×64，放大倍數(shù)1.0，共采集64幀圖像；最后行頸部低劑量CT掃描（30～50 mA，140 kV），層厚3 mm。囑患者保持體位恒定，掃描視野與SPECT相同。采集完成后應(yīng)用Syngo 工作站esoft 軟件（西門子）處理獲得SPECT/CT融合圖像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SPECT/CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：由3 位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片。雙時相顯像陽性標(biāo)準(zhǔn)：早期像和（或）延遲像表現(xiàn)為放射性攝取增高影。陰性標(biāo)準(zhǔn)：早期像和（或）延遲像未見放射性攝取增高影。融合顯像陽性標(biāo)準(zhǔn)：SPECT/CT斷層顯像見放射性攝取增高影，融合CT上相應(yīng)部位見軟組織密度影；雙時相顯像未見放射性攝取增高影，融合后CT下甲狀旁腺區(qū)發(fā)現(xiàn)軟組織結(jié)節(jié)并放射性攝取增高。

T/NT比值：在早期相甲狀旁腺放射性增高部位及對側(cè)正常甲狀旁腺區(qū)勾畫相同大小的ROI，記錄放射性計數(shù)，計算T/NT值。

以術(shù)后病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中記錄患者病灶位置，以甲狀腺為參照，依次表示為左上、左下、右上、右下。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩樣本的比較行Mann-WhitneyU檢驗；率的組間比較行χ2檢驗。病灶體積V=π/6×a×b×c（a、b、c分別表示病灶的長軸、短軸及高度）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果及99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像結(jié)果

81例經(jīng)手術(shù)治療的患者中，原發(fā)甲旁亢71例，共有病灶74個，其中70個（94.6%）腺瘤，2個（2.7%）腺癌，2個（2.7%）增生病灶。1例患者為腺癌并腺瘤2個病灶，70個腺瘤中有67個為單發(fā)腺瘤。99Tcm-MIBI SPECT/CT斷層顯像檢出腺瘤、腺癌、增生病灶分別為67、2、1個，99Tcm-MIBI SPECT/CT平面顯像檢出腺瘤、腺癌、增生病灶分別為63、2、1個，兩者腺瘤檢出率分別為95.7%（67/70）和90%（63/70）。單純甲狀腺病變10例共11個病灶，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，甲狀腺濾泡性腺瘤4例。99Tcm-MIBI SPECT/CT斷層顯像假陽性病灶2個，99Tcm-MIBI SPECT/CT 平面顯像假陽性病灶3 個。PHPT合并甲狀腺病變患者25例共29個病灶（圖1）。99Tcm-MIBI SPECT/CT斷層顯像與平面顯像的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.723，P=0.189）。腺癌和增生病灶數(shù)量較少，未行統(tǒng)計分析。典型病例（圖2）。

圖1 PHPT合并甲狀腺病變及單純甲狀腺病變類型分布情況Fig.1 Distribution of PHPT combined with thyroid disease and simplex thyroid disease.

圖2 某25歲女性PHPT患者影像學(xué)表現(xiàn)Fig.2 Imaging features of a 25-year-old female PHPT patient.

2.2 平面及斷層顯像對不同部位腺瘤檢出率

將腺瘤按部位分為左上、右上、左下、右下，各部位腺瘤分別為6、8、22、31個。99Tcm-MIBI SPECT/CT斷層顯像上、下側(cè)腺瘤的檢出率分別為92.8%（13/14）、100%（53/53），上側(cè)和下側(cè)檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.84，P=0.209）；99Tcm-MIBI SPECT/CT平面顯像上側(cè)腺瘤檢出率為85.7%（12/14），下側(cè)為100%（53/53），下側(cè)高于上側(cè)（χ2=7.80，P=0.041，表1）。

表1 兩種顯像方法對不同部位腺瘤檢出率的比較Tab.1 Comparison of detection rate of adenoma in different sites by two imaging methods

2.3 不同部位腺瘤病灶體積及T/N比值的比較

比較上側(cè)和下側(cè)腺瘤體積的差異,上側(cè)腺瘤體積為0.65（0.68）cm3，下側(cè)腺瘤體積為1.81（4.01）cm3。下側(cè)腺瘤體積大于上側(cè)（Z=-3.19，P=0.001，圖3）。比較上側(cè)和下側(cè)腺瘤雙時相顯像早期相T/NT值的差異，上側(cè)T/NT 值為1.42（0.73），下側(cè)為1.72（0.92）。下側(cè)腺瘤T/NT 值大于上側(cè)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.56，P=0.118）。

圖3 下側(cè)腺瘤體積大于上側(cè)Fig.3 The volume of inferior adenoma larger than superior adenoma.

2.4 甲狀旁腺腺瘤T/N比值與病灶體積及血清PTH的相關(guān)性

探討腺瘤體積和早期相T/NT值的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腺瘤體積和T/NT值有弱相關(guān)性（r=0.475，P＜0.05，圖4）。比較早期相T/NT值和血清PTH的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)早期相T/NT值和血清PTH具有弱相關(guān)關(guān)系（r=0.438，P＜0.05，圖5），探討腺瘤體積和血清PTH的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腺瘤體積與血清PTH有弱相關(guān)性(r=0.329，P=0.01，圖6）。

圖4 腺瘤體積和早期相T/NT值的相關(guān)性Fig.4 Correlation between adenoma volume and T/NT value.

圖5 早期相T/NT值和血清PTH的相關(guān)性Fig.5 Correlation between early phase T/NT value and serum PTH.

圖6 腺瘤體積與血清PTH的相關(guān)性Fig.6 Correlation between adenoma volume and serum PTH.

3 討論

原發(fā)性甲旁亢是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約1%［6］，常見于甲狀旁腺腺瘤、增生和腺癌，本研究發(fā)現(xiàn)三者分別占比94.6%、2.7%、2.7%，和文獻報道相近［7］。手術(shù)病灶切除是甲旁亢的主要治療方式，治愈率接近95%，和非手術(shù)患者相比，接受手術(shù)的患者術(shù)后骨折風(fēng)險和腎結(jié)石患病率明顯降低［8］。目前，術(shù)前超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺和99Tcm-MIBI SPECT/CT核素顯像是特異性較高的兩種檢查手段［9］，但前者是一種有創(chuàng)檢查，同時可能會有腺瘤或癌沿著穿刺針道種植播散的風(fēng)險［10］。99Tcm-MIBI SPECT/CT核素顯像是一種無創(chuàng)的分子顯像方法。本研究發(fā)現(xiàn)，99Tcm-MIBI SPECT/CT 斷層及平面顯像腺瘤檢出率接近（95.7%vs90%），和文獻報道相似［11］。

目前，99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像結(jié)合T/NT半定量分析主要用于原發(fā)甲狀旁腺腺瘤的定性診斷［12-13］。定位診斷的研究較少，國內(nèi)有研究統(tǒng)計了各部位腺瘤的個數(shù)，但未對每個部位的檢出率進行統(tǒng)計分析［14］。本研究比較了99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像各部位腺瘤檢出率及T/NT比值的差異，進一步探討了病灶位置及T/NT半定量參數(shù)與檢出率的關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)，99Tcm-MIBI SPECT/CT平面顯像上側(cè)腺瘤檢出率低于下側(cè)。考慮與上側(cè)腺瘤被甲狀腺組織遮擋、射線能量衰減有關(guān)［15］。有文獻報道上側(cè)腺瘤的發(fā)生率低于下側(cè)［7］；另有文獻表明，超聲及99Tcm-MIBI顯像假陰性患者的腺瘤體積較?。?6］，這可能與病灶體積較小，99Tcm-MIBI攝取程度較低有關(guān)。99Tcm-MIBI SPECT/CT斷層顯像上下側(cè)腺瘤檢出率相似，考慮是SPECT/CT空間分辨率高，能發(fā)現(xiàn)體積較小、攝取程度較低的病灶。盡管上下側(cè)腺瘤T/NT比值無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，然而下側(cè)腺瘤T/NT值大于上側(cè)，這可能與下側(cè)腺瘤體積更大有關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)腺瘤體積與血清PTH及早期相T/NT比值有弱相關(guān)性，和既往研究［17］結(jié)論相似。但血清PTH與腺瘤體積的相關(guān)性不及早期相T/NT值與腺瘤體積的相關(guān)性，這似乎表明腺瘤體積可能是影響99Tcm-MIBI聚集的主要因素，但不是影響PTH分泌的主要因素。文獻表明，甲狀旁腺腺瘤中嗜氧細(xì)胞增多［18］。嗜氧細(xì)胞含有大量線粒體，99Tcm-MIBI的濃度與線粒體基質(zhì)的體積成正比［19］；也有研究表明，嗜氧細(xì)胞分泌PTH的功能并沒有主細(xì)胞活躍，這種從分泌活躍的主細(xì)胞向分泌不太活躍的嗜氧細(xì)胞的轉(zhuǎn)化可能是一種對抗甲狀旁腺功能亢進的細(xì)胞防御機制［18］。而早期相T/NT比值與血清PTH具有較好的相關(guān)性，表明腺瘤在攝取和分泌功能狀態(tài)上有較好的一致性。但PTH的分泌是否影響99Tcm-MIBI的攝取和保留仍有爭議［19］。

甲旁亢伴隨甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為20%～75%，甲狀腺腺瘤、甲狀腺增生、癌或淋巴瘤是99Tcm-MIBI假陽性顯像的常見病因［20］。本研究中，原發(fā)甲旁亢合并甲狀腺病變患者高達31%。PHPT合并甲狀腺疾病的原因尚未知，可能與鈣的濃聚或PTH介導(dǎo)的胰島素樣生長因子及表皮生長因子合成增加，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞生長有關(guān)［21］。同時，除了本研究發(fā)現(xiàn)的腺瘤體積較小、腺瘤位于上側(cè)、腺瘤嗜氧細(xì)胞含量較低、腺瘤攝取模式差異及SPECT分辨率較低等原因可能造成99Tcm-MIBI顯像假陰性外，其他因素也可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。如異位甲狀旁腺病灶，病灶數(shù)量較多，病灶發(fā)生囊變、出血，原發(fā)甲旁亢合并甲狀腺功能亢進，甲狀腺高功能腺瘤，注射藥物劑量過多，延遲時間過短等［17］。因此，99Tcm-MIBI顯像必須考慮到假陽性及假陰性結(jié)果對最終診斷的干擾。

本研究通過對原發(fā)甲狀旁腺瘤患者行術(shù)前99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像，并結(jié)合T/NT比值對病灶進行半定量分析，從而進一步提高腺瘤定位的準(zhǔn)確度，為手術(shù)提供指導(dǎo)。本研究的不足之處是只對雙時相早期相T/NT比值進行了分析，和延遲相T/NT比值相比，早期相T/NT比值可能更多的受到甲狀腺正常組織99Tcm-MIBI攝取的干擾，降低了診斷效能。