李運翠，胡海榮，唐 玲，鄂海燕，綦文婧

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院感染熱病中心，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護理部，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科，北京，100078）

混合痔是肛腸疾病常見病種，是指同時患有內(nèi)痔和外痔并相互融合、連續(xù)，其痔核越過齒狀線，肛管皮膚末端出現(xiàn)靜脈充血、曲張形成靜脈團。主要以反復(fù)便血、肛周潮濕、肛門墜脹、肛門異物感為突出表現(xiàn)［1］。混合痔術(shù)后并發(fā)癥多種多樣，尿潴留較為常見且多發(fā)，且嚴重影響患者生活質(zhì)量。文獻報道肛腸疾病術(shù)后尿潴留發(fā)生率為12%～52%［2］?；旌现绦g(shù)后尿潴留主要表現(xiàn)術(shù)后排尿困難，臨床治療方法多樣，導(dǎo)尿是常規(guī)誘導(dǎo)排尿方法失敗后最直接有效的方法，然而長期導(dǎo)尿會產(chǎn)生尿路感染、膀胱炎、尿道炎等并發(fā)癥［3］。因此，探尋防治混合痔術(shù)后尿潴留有效的護理干預(yù)方法具有十分重要的意義。本文采用多元化護理干預(yù)防治混合痔術(shù)后尿潴留，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科收治的混合痔術(shù)后患者為研究對象。參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中混合痔的診斷標(biāo)準，中醫(yī)辨證符合濕熱下注證；術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準參照《現(xiàn)代手術(shù)并發(fā)癥學(xué)》中術(shù)后尿潴留的診斷標(biāo)準。納入標(biāo)準：①年齡18～70歲；②麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，手術(shù)方式為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；③簽署知情同意書及手術(shù)同意書，知情同意過程符合藥物臨床管理規(guī)則（GCP）；④混合痔術(shù)后尿潴留患者。排除標(biāo)準①合并心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病；②合并肛瘺、肛周膿腫、直腸潰瘍、直腸息肉、直腸惡性腫瘤、腸道感染等可能影響觀察效果的其他肛腸疾病者；③其他原因（如尿路感染史、男性前列腺肥大史、尿路結(jié)石、腫瘤、慢性腎功能衰竭）引起的尿潴留；④甲狀腺功能亢進癥；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑥正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

共納入60例混合痔術(shù)后患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組30例，男13例，女17例；年齡為28～70歲，平均年齡（48.83±12.97）歲。對照組30例，男14例，女16例；年齡24～66歲，平均（47.4±12.08）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比較性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理、健康教育及心理護理的基礎(chǔ)上，配合耳穴貼壓、艾灸等中醫(yī)特色護理措施。

1.2.1 健康教育：術(shù)前向患者普及混合痔的相關(guān)知識，講解麻醉、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的異常情況及相應(yīng)措施，指導(dǎo)患者床上排尿訓(xùn)練。術(shù)后督促患者床上排尿，對于可行舒適體位的患者，可改變體位以助排尿，并采用熱敷下腹部（臍下），每次熱敷30 min、聽流水聲誘導(dǎo)法、會陰沖洗法等方法誘導(dǎo)排尿。

1.2.2 心理護理：術(shù)前與患者溝通，緩解對手術(shù)的緊張情緒，消除其顧慮，積極配合治療。與患者溝通態(tài)度真誠親切，注意保護其隱私，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后及時給予患者心理疏導(dǎo)，對于術(shù)后不適感，采用簡單易懂通俗語言普及混合痔術(shù)后癥狀、治療方法、生活注意事項相關(guān)知識，提高患者對術(shù)后認知度，消除恐懼、抵觸情緒，建立患者的信任感。

1.2.3 耳穴貼壓：①物品準備：王不留行籽耳豆板、探棒、75%酒精、棉簽、止血鉗、治療盤、彎盤；②評估：耳廓皮膚完好，無破損。③取穴、定位：參照《針灸治療學(xué)》［4］，穴位：尿道、膀胱、腎、肺、脾、三焦、腰骶椎、皮質(zhì)下，右手持探棒，尋找相應(yīng)穴位的敏感點。④消毒：采用75%酒精消毒雙側(cè)耳廓2次，待干；⑤貼壓：術(shù)前患者取坐位，術(shù)者左手固定一側(cè)耳廓，右手持止血鉗將貼有王不留行籽的耳豆貼壓于相應(yīng)穴位敏感點處。⑦按壓：拇指與食指指腹對壓，力度適中，以患者能夠耐受力度為宜，直至患者局部產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感覺，每個穴位按壓15～20下，按壓持續(xù)1～2 min，在按壓過程中密切觀察患者情緒變化，并與患者家屬溝通交流，指導(dǎo)患者術(shù)后回病房后每日按壓3～5次，每次按壓1～2 min，每個穴位15～20下，留耳豆3 d。

耳穴貼壓實施注意事項：①外耳有炎癥、破損、對膠布過敏者不宜耳穴貼壓；②注意防水，避免脫落，防止耳豆落入耳道；③按壓力度以患者可以耐受為宜。

1.2.4 艾灸：①艾灸準備：艾條、艾灸盒、酒精燈、打火機、滅火瓶、治療盤、彎盤。②評估：患者腹部皮膚及環(huán)境狀況。③取穴、定位：參照中華人民共和國國家標(biāo)準（GB/T12346-2006）《腧穴名稱與定位》［5］，取中極穴（臍下4寸）。④實施方法：患者取平臥位，暴露下腹部，責(zé)任護士取約4 cm長的艾柱，酒精燈點燃并放入單孔艾灸盒，取中極穴施灸，艾條高度距皮膚約3-5 cm，以患者感溫?zé)崾孢m為宜，艾灸過程中每隔10 min檢查1次穴位及局部皮膚情況；艾灸治療1次/d，每次20～30 min，連續(xù)3 d。

艾灸注意事項：①操作前關(guān)閉門窗，床簾遮擋，注意患者保暖及保護隱私；②施灸時護士應(yīng)守在患者床旁，密切觀察施灸處皮膚情況，避免發(fā)生燙傷；③施灸后觀察局部皮膚的顏色情況。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)前均排尿通暢，無尿潴留及膀胱內(nèi)無殘余尿量。術(shù)后觀察其是否成功排尿，并記錄其術(shù)后首次排尿時間、術(shù)后首次尿量排尿量、膀胱內(nèi)殘余尿量（RUV），判定是否有尿潴留發(fā)生。療效標(biāo)準根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準》［6］中有關(guān)“癃閉”的療效標(biāo)準評定。顯效：術(shù)后4～6 h順利排尿，無排尿不暢感，RUV＜100 mL；有效：術(shù)后6～8 h能少量多次排尿，有輕度排尿不盡感，RUV100～200 mL；無效：術(shù)后8 h治療后仍排尿困難，恥骨聯(lián)合上可捫及膀胱疼痛，不能自行排尿，需行導(dǎo)尿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察性指標(biāo)評價

觀察組成功排尿有29例，對照組為21例。觀察組術(shù)后尿潴留發(fā)生率為3.33（1/30）%，對照組術(shù)后尿潴留發(fā)生率為30.00（9/30）%，觀察組術(shù)后尿潴留發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）。

觀察組術(shù)后首次排尿時間短于對照組，術(shù)后首次尿量高于對照組，術(shù)后膀胱內(nèi)RUV低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1，

表1 兩組觀察性指標(biāo)評價結(jié)果（±s）

表1 兩組觀察性指標(biāo)評價結(jié)果（±s）

組別對照組觀察組t/Z P n 30 30術(shù)后首次排尿時間/h 7.55±1.05 6.03±1.27-5.029＜0.001術(shù)后首次尿量/mL 134.00±105.98 322.33±88.19-5.626＜0.001 RUV/mL 129.37±76.42 42.33±32.02 24.225＜0.001

2.2 干預(yù)效果評價

觀察組總有效率96.67%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.077，P＜0.01），見表2。

表2 兩組干預(yù)效果評價［n（%）］

3 討論

尿潴留是指尿液潴留于膀胱內(nèi)，出現(xiàn)排尿困難，或者尿液無法排空。是混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇。其病位在膀胱，貯藏尿液是膀胱的生理功能。當(dāng)膀胱氣機受損、三焦的氣化失常，不能將貯藏的尿液排出致尿潴留。當(dāng)人體出現(xiàn)排尿困難時，會使膀胱內(nèi)壓升高，進而出現(xiàn)腎盂積液，久之發(fā)生慢性腎衰竭。因此，有效干預(yù)具有非常重要的意義?；旌现绦g(shù)后尿潴留主要表現(xiàn)為術(shù)后6～8 h出現(xiàn)排尿困難或者無法排空尿液，臨床多表現(xiàn)為排尿不暢、小便量少、甚至點滴不出，常伴有下腹部脹滿難忍、尿急、膀胱充盈等不適感［7］。引起混合痔術(shù)后尿潴留的原因較多，尚未完全明確，既往文獻研究發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌抑制和出口梗阻是主要發(fā)病機制，肛門疼痛、肛門擴張、肛管填塞物過多、焦慮情緒、局部組織水腫、不適體位等因素均可導(dǎo)致逼尿肌抑制和出口梗阻，而引起尿潴留［8］，其中椎管內(nèi)麻醉是混合痔術(shù)后尿潴留高危因素［9-10］。因此，手術(shù)后在治療的基礎(chǔ)上需要給予有效的護理干預(yù)。觀察組實施多元化護理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排尿時間低于對照組，尿量高于對照組（P＜0.01），提示多元化護理干預(yù)能有效緩解術(shù)后排尿困難。此護理模式是以患者為中心，采用心理護理［11］、聽流水聲、會陰沖洗誘導(dǎo)法［12］、熱敷等行之有效的常規(guī)護理方法［13］，配合耳穴貼壓、艾灸護理干預(yù)可降低膀胱排尿的閾值，提高膀胱逼尿肌的收縮力，促進排尿［4］。

《靈樞·口問》中記載：“耳者，宗脈之所聚也”。耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑之間的關(guān)系密切。耳穴是耳廓上與人體經(jīng)絡(luò)、臟腑對應(yīng)的反應(yīng)點，耳穴貼壓指將光滑且硬的丸物如王不留行籽，置于醫(yī)用膠布中心粘貼固定于耳穴表面，通過膠布的張力使丸物對耳穴產(chǎn)生持續(xù)有效的刺激，并將刺激信號通過耳穴傳到相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)動氣血，平衡陰陽、調(diào)暢氣機來達到治病目的。耳穴貼壓取穴：尿道、膀胱、腎、肺、三焦、脾、腰骶椎、皮質(zhì)下穴區(qū)。尿道口和膀胱穴為相應(yīng)部位取穴，直接刺激尿道及膀胱穴區(qū)，可改善膀胱氣機功能，刺激膀胱、尿道收縮，促進排尿；腎主水，司氣化、司二便，刺激腎穴有利尿的作用；肺之肅降功能，可通調(diào)水道，下調(diào)膀胱；三焦通行元氣，具有總司全身氣機氣化，疏通水道；脾主運化水濕；腎、肺、脾、三焦聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，達到通調(diào)水道、利水排尿之功效，從而改善尿潴留的癥狀；依據(jù)神經(jīng)學(xué)說取皮質(zhì)下可調(diào)整高級中樞功能抑制功能，改善患者緊張情緒引起膀胱逼尿肌舒張，促進排尿，有效改善患者排尿困難；腰骶椎反射區(qū)相當(dāng)于低位排尿中樞，刺激后可解除麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，反射性調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骶神經(jīng)，發(fā)出排尿指令，改善膀胱逼尿肌、尿道括約肌的功能，促進排尿。諸穴配伍，起到刺激相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動氣血，調(diào)理臟腑的作用，從而改善三焦的氣化、膀胱氣機功能，故耳穴貼壓通過耳豆對耳穴的刺激可長時間對泌尿系統(tǒng)刺激，達到疏通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)水道、通利小便產(chǎn)生利尿作用［14］。

艾灸可借助艾火純陽之力及艾草芳香之氣同時作用于腧穴，達到溫經(jīng)通絡(luò)、通調(diào)水道，扶陽固脫之功效，本研究選取中極穴，此穴為膀胱之募穴，屬任脈，是足三陰、任脈交會之處，艾灸此穴可溫煦膀胱、補腎利尿、通利水道。艾灸此穴使腧穴透達，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，疏通經(jīng)絡(luò)，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，達到行氣活血，扶正驅(qū)邪，以改善膀胱氣化功能，刺激膀胱收縮，舒緩尿道括約肌，以助排尿［15］。同時艾火的熱力具有通陽之功效，能夠有效舒緩患者括約肌、通調(diào)水道、增加排尿。本研究中觀察組采用多元化護理干預(yù)后患者膀胱內(nèi)RUV明顯低于對照組（P＜0.01），總有效率高于對照組（P＜0.01），提示多元化護理可有效降低尿潴留發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，多元化護理干預(yù)能有效防治混合痔術(shù)后尿潴留，臨床效果明顯，值得借鑒。本研究不足之處在于納入研究對象例數(shù)相對較少，建議后續(xù)研究增加樣本量，更科學(xué)地驗證需要多元化護理干預(yù)效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。