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        虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練對注意障礙腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

        2022-04-25 07:40:58丁玎謝瑛劉元旻桂沛君徐大衛(wèi)于海洋
        中國康復(fù) 2022年4期
        關(guān)鍵詞:上肢偏癱動(dòng)作

        腦卒中患者發(fā)病后留有不同程度的功能障礙

        。認(rèn)知障礙可導(dǎo)致患者注意力、判斷力、記憶力和交流能力等退化,其中注意障礙的存在不易被察覺,患者在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)易出現(xiàn)走神、呼應(yīng)延遲、訓(xùn)練緩慢等表現(xiàn),降低了患者學(xué)習(xí)能力和工作效率

        。認(rèn)知功能障礙和肢體功能障礙往往合并出現(xiàn),因此如何提高注意障礙腦卒中偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練效率,是臨床研究的熱點(diǎn)。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality, VR)技術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域

        ,患者在虛擬場景中不斷重復(fù)進(jìn)行有效的訓(xùn)練,可提高功能鍛煉的效果

        。研究表明,VR訓(xùn)練可使患者上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著改善

        ,對腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)有極大幫助

        。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)包多種不同的設(shè)備,本研究采用虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練(Virtual Scenario Interactive Training)。本研究旨觀察虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用,對腦卒中伴注意障礙的偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響,同時(shí)觀察其對注意力的改善效果,為提高腦卒中偏癱患者治療效率和精準(zhǔn)高效康復(fù)提供臨床依據(jù)。

        它是一個(gè)時(shí)間段的專題組畫,鄭軍里為求得創(chuàng)作的系列性,在畫面的尺寸上是有所統(tǒng)一和控制。在不大的畫面中處處皆有游跡所到。鄭軍里有過硬的筆頭能力,造型和筆墨都如此,所以在一個(gè)新環(huán)境和新視覺里,即能爆發(fā)出信手拈來的輕松感和創(chuàng)造力,這種創(chuàng)造有很多的神來和趣味。這種神來和趣味在畫甘南的這批畫里依然有和暢的表現(xiàn)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2017年1月~2018年12月在北京友誼醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科住院及門診治療的腦卒中患者60例,均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)病,病程3個(gè)月內(nèi);年齡30~80歲,生命體征穩(wěn)定,意識(shí)清楚,可配合研究;蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)評分20~26分,其中“注意”評分≤2分;患側(cè)上肢徒手肌力評定(Manual Muscle Testing, MMT)結(jié)果≥2級;患側(cè)上肢肌張力改良的Ashworth分級(Modified Ashworth Scale, MAS)≤2級。排除標(biāo)準(zhǔn):老年癡呆,有嚴(yán)重行為問題或精神錯(cuò)亂者;嚴(yán)重認(rèn)知障礙(MoCA<20分),不能配合訓(xùn)練;各種疾病致上肢關(guān)節(jié)直接損傷導(dǎo)致的疼痛、活動(dòng)受限;伴有心、肺、肝、腎等重要器官衰竭、惡性腫瘤、病情不穩(wěn)定者。有明顯視聽障礙。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn):患者在試驗(yàn)過程中突然嚴(yán)重并發(fā)癥;腦血管疾病復(fù)發(fā);患者在試驗(yàn)過程中因各種原因出院或轉(zhuǎn)院導(dǎo)致無法繼續(xù)試驗(yàn);患者家屬或患者本人不愿繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,批件號(hào):2015-P2-092-01。 本研究為單盲隨機(jī)非藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)。將所有入組患者編號(hào),采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件生成的隨機(jī)數(shù)列進(jìn)行隨機(jī)分組。樣本量計(jì)算α(檢驗(yàn)水準(zhǔn))=0.05,1-β(檢驗(yàn)效能)=0.9,采用研究所需的樣本量計(jì)算公式算得結(jié)果,觀察組30例、對照組30例。2組患者的年齡、性別、病程、偏癱側(cè)等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表1。

        1.2 方法 2組所有患者均接受物理因子治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。物理因子治療包括三項(xiàng),每項(xiàng)每次20min,每日1次,每周5d,共4周;常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對照組每日40min,觀察組每日20min,所有患者的訓(xùn)練每日1次,每周5天,共4周。觀察組在上述訓(xùn)練同時(shí)還接受虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練,每次20min,每日1次,每周5d,共4周。所有患者每日訓(xùn)練總時(shí)長均相同。

        1.2.1 物理因子治療 ①神經(jīng)肌肉電刺激治療:刺激位點(diǎn)分別在斜方肌上部纖維;三角肌中束、后束;肱三頭肌及腕背伸肌,刺激強(qiáng)度為可引起肌肉收縮。②氣壓式循環(huán)治療:治療儀從患側(cè)肢體遠(yuǎn)端向近端施加單向壓力循環(huán),壓力為50mmHg。③腦循環(huán)功能治療儀:頭戴式磁療帽包括5個(gè)磁塊和2個(gè)低頻電極,磁塊分別位于額頭,兩側(cè)太陽穴和兩側(cè)枕骨后側(cè),低頻電極置于兩側(cè)顳骨乳突。

        1.2.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 ①輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng):輔助患者按正確運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行上肢不同方向伸展動(dòng)作,令患者在運(yùn)動(dòng)中跟隨治療師的力量適當(dāng)發(fā)力,避免強(qiáng)化異常運(yùn)動(dòng)模式及異常肌張力的升高。②促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng):針對患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn),采用Bobath療法等易化技術(shù)引導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中輔助控制遠(yuǎn)端關(guān)節(jié),強(qiáng)化近端關(guān)節(jié)的控制能力。③實(shí)物訓(xùn)練:借助滾筒、球等道具控制前臂,引導(dǎo)肩胛帶和上肢向前方伸展,使分離運(yùn)動(dòng)更充分。借助木釘?shù)鹊谰哂?xùn)練患者手指開合、對捏等動(dòng)作。④非患側(cè)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者充分利用非患側(cè)上肢進(jìn)行輔助活動(dòng),在活動(dòng)中調(diào)整非患側(cè)上肢與軀干的對線關(guān)系。提高非患側(cè)肢體在日常生活動(dòng)作中的表現(xiàn)。

        1.2.3 虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練 采用北京蝶和醫(yī)療科技有限公司Doctor Kinetic動(dòng)能醫(yī)生情景互動(dòng)系統(tǒng)(型號(hào):DK-standard標(biāo)準(zhǔn)版)進(jìn)行虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練。首次訓(xùn)練前由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富主治醫(yī)師對患者進(jìn)行康復(fù)評定,根據(jù)評定結(jié)果選擇不同訓(xùn)練情景及運(yùn)動(dòng)模塊。患者在信號(hào)采集窗口前取坐位或立位,治療師根據(jù)評定結(jié)果設(shè)定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方,即選擇特定的訓(xùn)練動(dòng)作,并調(diào)整難易程度。訓(xùn)練任務(wù)難度等級越高,對患者動(dòng)作完成的要求越高。訓(xùn)練動(dòng)作包括:①基礎(chǔ)動(dòng)作,如肩部推舉、水平外旋、前屈外展、斜向外展/內(nèi)收、抱手上舉、手臂劃船等;②協(xié)調(diào)訓(xùn)練,如環(huán)繞動(dòng)作(8字、整圓、三角形等)、前伸夠取動(dòng)作等;③場景游戲,如切水果、射箭、拼圖等。訓(xùn)練開始后,即在顯示屏上呈現(xiàn)虛擬互動(dòng)環(huán)境畫面,畫面包括虛擬場景以及動(dòng)作提示符,同時(shí)播放游戲背景音樂及提示音,當(dāng)動(dòng)作完成正確時(shí)會(huì)播放鼓勵(lì)音效。訓(xùn)練中無實(shí)物操作,患者需根據(jù)屏幕上出現(xiàn)的任務(wù)要求完成相應(yīng)動(dòng)作。訓(xùn)練結(jié)束后,屏幕上即顯示本次任務(wù)的得分,患者可根據(jù)得分了解本次任務(wù)的完成度,并與前次訓(xùn)練進(jìn)行比較?;颊呖稍谔摂M場景互動(dòng)訓(xùn)練中完成上肢各關(guān)節(jié)多方向運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練形式和內(nèi)容相對傳統(tǒng)康復(fù)更具趣味性。

        2011年,中海達(dá)各項(xiàng)業(yè)務(wù)全面提升。在國家部分基礎(chǔ)建設(shè)投資項(xiàng)目停工,行業(yè)受到較大影響的情況下,中海達(dá)高精度GNSS測量型產(chǎn)品仍然取得快速增長,2011年實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入21042.61萬元,比上年增長27.70%。

        1.3.5 改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI) 本研究選用MBI量表,評定包括10項(xiàng)評估內(nèi)容,總分100分。

        所有患者均完成了全部治療,研究過程中所有患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng),未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件,無剔除或脫落病例。研究結(jié)果顯示2組患者經(jīng)過4周治療,MoCA、FMA-UE、MAS、MBI、綜合反應(yīng)控制商及綜合注意力商評分均較治療前明顯提高(

        <0.05),且觀察組各項(xiàng)評分均較對照組提高(

        <0.01),見表2~7。

        貴州魂:這是對貴州獨(dú)有的古生物化石的贊謂,雖已超出色彩的范圍,卻是貴州觀賞石資源中的特色品種,是貴州具有獨(dú)特性和唯一性的觀賞石資源,具有古生物生命演化的神韻,是許多博物館爭相收購的鎮(zhèn)館之寶。貴州省古生物化石資源豐富,但急需加強(qiáng)保護(hù)和有效進(jìn)行開發(fā)利用。

        1.3.3 運(yùn)動(dòng)評定量表(Motor Assessment Scale, MAS) 本研究采用MAS,該量表由8個(gè)功能活動(dòng)項(xiàng)目和1個(gè)肌張力的評定構(gòu)成,每個(gè)項(xiàng)目從0分~6分,共7個(gè)等級,6分為功能最佳。本研究選用第6項(xiàng)(上肢功能)、第7項(xiàng)(手部運(yùn)動(dòng))和第8項(xiàng)(手的精細(xì)功能)作為觀察指標(biāo),總分18分。

        1.3.2 Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity, FMA-UE) 本研究采用FMA-UE,共33項(xiàng),最高總分66分。

        1.3.4 試聽整合持續(xù)作業(yè)注意測試(Integrated Visual and Audio Continuous Performance Test, IVA-CPT) 測試共分4部分,均為電腦操作,包括測試前準(zhǔn)備、預(yù)測試、正式測試和恢復(fù)性測試。測試過程20min,測試中以圖像或聲音形式無序交替提示數(shù)字“1”和“2”,患者需在看到或聽到數(shù)字“1”時(shí)點(diǎn)擊鼠標(biāo)左鍵,遺漏或錯(cuò)誤的點(diǎn)擊將被軟件自動(dòng)記錄。測試包括16項(xiàng)內(nèi)容。本研究選用綜合反應(yīng)控制商、綜合注意力來評定注意力。

        1.3.1 MoCA 從交替連線測驗(yàn)、視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、復(fù)述、延遲回憶和定向等11項(xiàng)內(nèi)容對人的8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域(包括注意、執(zhí)行、記憶、語言、思維、計(jì)算等)進(jìn)行評估,滿分30分。

        由模態(tài)分析結(jié)果得知,影響構(gòu)件振動(dòng)特性的主要是低階模態(tài),所以本文選取前6階固有模態(tài)。其前6階固有模態(tài)的頻率如表1所示。從分析結(jié)果中可以看出,其1階固態(tài)頻率為438.28Hz,而機(jī)器工作時(shí)穩(wěn)定轉(zhuǎn)速為2 000r/min即33.33Hz,達(dá)不到其一階固有頻率,更加達(dá)不到往后的更高階固有頻率,說明經(jīng)編機(jī)正常作業(yè)時(shí)連桿架不會(huì)產(chǎn)生共振。

        1.3 評定方法 本研究為單盲試驗(yàn),觀察指標(biāo)的評定由專人負(fù)責(zé),評定人員對患者的分組情況不知情。治療前及治療4周后對所有患者進(jìn)行評定,具體方法如下。

        2 結(jié)果

        文學(xué)作品在浩瀚的文獻(xiàn)中占有極其重要的地位,在大多數(shù)公共圖書館的館藏中也占有相當(dāng)大的比重。編目機(jī)構(gòu)在采用《中圖法》來組織處理文學(xué)作品的歸類時(shí),歷來存在下列四個(gè)方面的問題。

        3 討論

        本研究首次同時(shí)評價(jià)了患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和注意力的改善。結(jié)果表明,虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練對伴注意障礙腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的提高有顯著療效,并能同時(shí)促進(jìn)患者注意障礙的恢復(fù),療效顯著?;颊呓?jīng)過4周治療后,觀察組效果均優(yōu)于對照組。

        VR所提供的虛擬場景互動(dòng)服務(wù)可以最大限度地利用現(xiàn)有資源和運(yùn)動(dòng)模式,通過互動(dòng)技術(shù)制定更有針對性的新治療策略

        ,可增加治療的趣味性以激勵(lì)患者積極參與訓(xùn)練

        ,被認(rèn)為是一種很有前途的腦卒中康復(fù)治療技術(shù)

        。VR技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)治療的作用機(jī)制主要為三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),即重復(fù)、反饋和動(dòng)機(jī)

        。習(xí)得一項(xiàng)新技能需以重復(fù)為前提,并從重復(fù)中及時(shí)獲得反饋,患者即可獲得并維持繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)水平并更好地習(xí)得一項(xiàng)新技能

        。虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)提供了更豐富的重復(fù)性訓(xùn)練動(dòng)作,次數(shù)可達(dá)傳統(tǒng)手法訓(xùn)練數(shù)倍,這種單位時(shí)間內(nèi)高頻次的訓(xùn)練可引起神經(jīng)可塑性的改變,進(jìn)而影響大腦皮層的重組

        。有研究在神經(jīng)可塑性機(jī)制的探討中表明,有針對性的運(yùn)動(dòng)可以使大腦運(yùn)動(dòng)皮層興奮性增強(qiáng),并影響軀體在腦部的映射區(qū)面積,這些運(yùn)動(dòng)所致的改變,使新的神經(jīng)突觸連接隨即出現(xiàn)動(dòng)作

        。其他研究表明,健、患側(cè)共同參與的訓(xùn)練動(dòng)可使雙側(cè)皮層的激活區(qū)域均有增加,皮層興奮區(qū)域面積的增加與偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)呈正相關(guān)

        。本研究中,觀察組患者在單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了多次反復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,并得到系統(tǒng)即時(shí)給予反饋,使患者高度集中注意力完成相關(guān)訓(xùn)練任務(wù),繼而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)性的改變,使皮層激活區(qū)域增加,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能以及注意力的恢復(fù)。

        傳統(tǒng)康復(fù)治療過程中,治療師通過專業(yè)手法、技術(shù)及各種理療設(shè)備糾正患者的異常運(yùn)動(dòng)模式、引導(dǎo)正確運(yùn)動(dòng)模式并幫助患者緩解異常感覺及疼痛等不適感

        。偏癱患者上肢功能訓(xùn)練是康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一,目前可行的治療方法較多,但缺乏有針對性的特效治療手段

        。傳統(tǒng)康復(fù)治療的訓(xùn)練過程較簡單、枯燥,患者在訓(xùn)練中易出現(xiàn)疲勞和負(fù)面情緒,且注意力很難集中,以致康復(fù)訓(xùn)練的依從性和效果較差

        。虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練可提供清晰的視覺和聽覺反饋,大量重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)神經(jīng)可塑性的變化,訓(xùn)練中的任務(wù)項(xiàng)目多需全身多部位肌肉參與,更利于運(yùn)動(dòng)功能以及協(xié)調(diào)性的恢復(fù)

        。訓(xùn)練系統(tǒng)中的游戲更具趣味性,能夠調(diào)動(dòng)患者對運(yùn)動(dòng)的興趣,提升訓(xùn)練的積極性

        本研究中,觀察組訓(xùn)練效果優(yōu)于對照組,其原因可能為:①訓(xùn)練量的差異。觀察組患者訓(xùn)練中有固定的休息時(shí)長,且在相同的治療時(shí)間內(nèi),動(dòng)作重復(fù)次數(shù)遠(yuǎn)多于傳統(tǒng)手法治療;②對訓(xùn)練內(nèi)容掌握和理解的速度。在訓(xùn)練中,屏幕上模擬的場景直觀呈現(xiàn)了動(dòng)作提示要求,無需治療師解釋說明即可馬上理解。訓(xùn)練系統(tǒng)在視覺和聽覺上提供了充分的反饋信息,使患者能在動(dòng)作完成前、后及時(shí)得到反饋;③訓(xùn)練興趣的差異?;?dòng)系統(tǒng)中的虛擬場景和部分訓(xùn)練方式在現(xiàn)實(shí)生活很難真實(shí)重現(xiàn),如射箭、劃船等動(dòng)作。偏癱患者在訓(xùn)練中可充分感受運(yùn)動(dòng)帶來的樂趣,在訓(xùn)練中完成任務(wù)時(shí)精力高度集中,甚至不感疲勞和枯燥;④注意力集中程度的差異。在單純注意力訓(xùn)練時(shí),患者需完成一系列重復(fù)動(dòng)作并對視覺、聽覺等刺激做出相應(yīng)的反應(yīng)。虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練直接產(chǎn)生視覺、聽覺刺激,在上肢功能訓(xùn)練的同時(shí),對注意力進(jìn)行直接訓(xùn)練,使患者的注意力更集中。

        綜上所述,虛擬場景互動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有顯著療效,在運(yùn)動(dòng)功能提高的同時(shí)還可有效改善患者的注意力,可顯著提高伴隨注意障礙的偏癱患者的治療效率。本研究存在一定的局限性,本研究未對患者的療效進(jìn)行長期觀察,今后將對訓(xùn)練療效的遠(yuǎn)期效果做進(jìn)一步研究,逐步細(xì)化VR訓(xùn)練的治療強(qiáng)度以及訓(xùn)練方式,并對VR技術(shù)中涉及的其他訓(xùn)練設(shè)備及相關(guān)訓(xùn)練方法進(jìn)行研究,為精準(zhǔn)康復(fù)提供臨床依據(jù)。

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