達(dá)選秀

皋蘭縣人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730299

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院臨床最常檢出的病原菌之一，除引起患者局部化膿感染、肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等，甚至可致患者敗血癥、膿毒癥等全身感染，不但是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，也是社區(qū)感染的主要病原菌之一。自20世紀(jì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）出現(xiàn)以來(lái)，由于其多重耐藥性易造成醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，故已成為臨床抗感染治療的難點(diǎn)。為了解我院臨床不同科室分布的金黃色葡萄球菌和MRSA的耐藥性特點(diǎn)，為臨床醫(yī)師提供可靠的治療依據(jù)，現(xiàn)對(duì)近5年臨床標(biāo)本中分離的金黃色葡萄球菌進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 我院2016～2020年檢出的剔除同一患者檢出的重復(fù)菌株后的230株金黃色葡萄球菌；臨床科室來(lái)源分別為內(nèi)科系統(tǒng)34株，外科系統(tǒng)137株，兒科59株，其中內(nèi)科標(biāo)本為咽拭子（26.35%）、痰液（33.65%）、尿液（23.00%）、其他分泌物（17.00%），外科標(biāo)本為膿液（62.36%）、尿液（26.52%）、分泌物（11.12%），兒科標(biāo)本為咽拭子（100%）。

1.2 儀器和試劑 培養(yǎng)基為鄭州安圖生物工程有限公司產(chǎn)品，藥敏紙片為溫州市康泰生物科技有限公司產(chǎn)品，細(xì)菌鑒定儀為珠海迪爾DL-96‖，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 方法 細(xì)菌的分離、培養(yǎng)及鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》《全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)技術(shù)方案》和《全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力要求》中的方法進(jìn)行，標(biāo)本直接涂片鏡檢，然后接種于血平板、麥康凱平板，根據(jù)涂片結(jié)果、菌落形態(tài)、手工初步鑒定進(jìn)行種屬報(bào)告，再用迪爾DL-96‖全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)做出種間鑒定；藥物敏感性試驗(yàn)用MH培養(yǎng)基，按照2015年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)KB瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行試驗(yàn)和結(jié)果判斷。金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物頭孢西丁抑菌環(huán)≤21mm為MRSA，抑菌環(huán)≥22mm為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)通用的WHONET 5.6軟件進(jìn)行專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 金黃色葡萄球菌的分布情況 230株金黃色葡萄分布在內(nèi)科系統(tǒng)34株，分布占比14.78%；分布在外科系統(tǒng)137株，分布占比59.57%；分布在兒科59株，分布占比25.65%

2.2 MRSA的分布及檢出率 230株金黃色葡萄球菌檢出77株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），MRSA平均檢出率33.48%。其中內(nèi)科系統(tǒng)檢出MRSA16株，檢出率47.06%；外科系統(tǒng)檢出MRSA37株，檢出率27.01%；兒科檢出MRSA24株，檢出率40.68%。見表1。

2.3 MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 分布在內(nèi)科系統(tǒng)的MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分別為左氧氟沙星50.00%、慶大霉素25.00%、阿米卡星6.25%、復(fù)方新諾明12.50%、紅霉素87.50%、克林霉素68.75%、青霉素100%；分布在外科系統(tǒng)的MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分別為左氧氟沙星29.73%、慶大霉素16.22%、阿米卡星13.51%、復(fù)方新諾明10.81%、紅霉素43.24%、克林霉素54.05%、青霉素100%；分布在兒科的MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分別為左氧氟沙星16.67%、慶大霉素4.17%、阿米卡星0、復(fù)方新諾明4.17%、紅霉素91.67%、克林霉素75.00%、青霉素100%。見表2。

2.4 MSSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 分布在內(nèi)科系統(tǒng)的MSSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分別為左氧氟沙星11.11%、慶大霉素22.22%、阿米卡星5.56%、復(fù)方新諾明27.78%、紅霉素61.66%、克林霉素16.67%、青霉素100%；分布在外科系統(tǒng)的MSSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分別為左氧氟沙星3.00%、慶大霉素5.00%、阿米卡星3.00%、復(fù)方新諾明7.00%、紅霉素23.00%、克林霉素18.00%、青霉素97.00%；分布在兒科的MSSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分別為左氧氟沙星5.71%、慶大霉素5.71%、阿米卡星0、復(fù)方新諾明14.29%、紅霉素60.00%、克林霉素37.14%、青霉素100%。見表3。

2.5 其他抗菌藥物耐藥性 未檢出對(duì)利奈唑胺、利福平、萬(wàn)古霉素耐藥的菌株；MRSA的耐藥率明顯高于MSSA。見表2、表3。

表2 不同科室分布的MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性（總計(jì)77株）

表3 不同科室分布的MSSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）（總計(jì)153株）

3 討論

本研究檢出的230株金黃色葡萄球菌，有77株為MRSA，平均檢出率33.48%，其中34株分布在內(nèi)科系統(tǒng)，分布占比14.78%；檢出MRSA 16株，檢出率47.06%。金黃色葡萄球菌有137株分布在外科系統(tǒng)，占比59.57%，其中檢出MRSA 37株，檢出率27.01%；有59株分布在兒科，占比25.65%，其中檢出MRSA 24株，檢出率40.68%。金黃色葡萄球菌主要分布在外科（59.57%），是因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌在自然界主要分布于人類和動(dòng)物的皮膚、黏膜表面［1］；外科送檢標(biāo)本主要以膿性分泌物為主，金黃色葡萄球菌是其中常見的檢出菌，這些金黃色葡萄球菌主要來(lái)源于患者皮膚表面定植菌或者自然環(huán)境中，故其中MRSA檢出率不但低于全院平均MRSA檢出率（33.48%），也遠(yuǎn)低于內(nèi)科系統(tǒng)（47.06%），與孫恒彪、［2］等報(bào)道相似。內(nèi)科送檢標(biāo)本主要為呼吸道標(biāo)本，雖然其中金黃色葡萄球菌檢出率低（14.78%），但其中MRSA檢出率最高（47.06%），這是因?yàn)閮?nèi)科患者主要為老年患者，這類患者多數(shù)合并慢性阻塞性肺疾病，免疫力也普遍較低下，這些患者多數(shù)有社區(qū)抗菌藥物用藥史，在入院前就長(zhǎng)期接受抗菌藥物治療，在高濃度、高頻率的抗菌藥物壓力下，細(xì)菌耐藥性增高。此外，資料也顯示，分布在兒科的金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率（40.68%）也較高，是兒科感染的重要病原菌之一，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致，應(yīng)引起臨床注意。

本研究結(jié)果顯示，分布在各個(gè)科室的MRSA，均對(duì)紅霉素和克林霉素有較高的耐藥性（紅霉素平均耐藥率67.53%，克林霉素平均耐藥率63.64%），尤其是分布在兒科的MRSA，對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)91.67%，對(duì)克林霉素的耐藥率達(dá)75.00%。而分布在內(nèi)科系統(tǒng)的MRSA，也對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)87.50%，對(duì)克林霉素的耐藥率達(dá)68.75%。這與這些科室的特性有關(guān)，這些科室的患者大多自身免疫力低下，有社區(qū)感染史且有多種抗菌藥物院外使用史，這些因素均與發(fā)生院內(nèi)感染密切相關(guān)［4］。分布在外科系統(tǒng)的MRSA，對(duì)紅霉素的耐藥率為43.24%，對(duì)克林霉素的耐藥率為54.05%。除分布在內(nèi)科系統(tǒng)的MRSA對(duì)左氧氟沙星的耐藥率達(dá)50.00%之外，其余科室分布的MRSA對(duì)常用抗菌藥物慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等的耐藥性都在30.00%以下。此外，資料顯示，MRSA對(duì)青霉素100%耐藥，未檢出對(duì)利奈唑胺、利福平、萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。MRSA通過(guò)改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量對(duì)氨基苯甲酸等不同機(jī)制，對(duì)氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對(duì)萬(wàn)古霉素敏感［5］。MRSA具有廣譜耐藥性，不但對(duì)甲氧西林耐藥，對(duì)其它有β-內(nèi)酰胺環(huán)的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和頭孢類抗菌藥物均耐藥。MRSA的耐藥率明顯高于MSSA，與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)和資料［4］報(bào)道一致。

金黃色葡萄球菌與其他臨床相關(guān)菌株相比有三大特點(diǎn)：第一，該菌可產(chǎn)生各種毒素，因此，在臨床標(biāo)本中檢出金黃色葡萄球菌時(shí)往往認(rèn)為與疾病相關(guān)。第二，該菌有進(jìn)一步發(fā)展和擴(kuò)大耐藥性的能力，包括對(duì)各類抗生素的耐藥性。第三，金黃色葡萄球菌是醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染的重要病原菌［6］。因此，對(duì)其進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)及耐藥性分析有助于指導(dǎo)臨床合理用藥，也有助于耐藥菌株的監(jiān)測(cè)［7-8］。對(duì)于掌握本區(qū)域細(xì)菌耐藥水平的變化，發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)新的耐藥表型具有重要意義。為防止金黃色葡萄球菌尤其是MRSA在病房暴發(fā)流行，應(yīng)制定合理的感染治療對(duì)策，一方面要減少抗菌藥物壓力，嚴(yán)格按照規(guī)定合理使用抗菌藥物，且根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗菌藥物，避免濫用，嚴(yán)格按照規(guī)定送檢標(biāo)本。另一方面要加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格手衛(wèi)生，做好環(huán)境衛(wèi)生及物體表面消毒，并對(duì)MRSA感染患者嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度。