郭亞飛 王曉燕 暴慧玲

1.南樂中興醫(yī)院，河南 濮陽 457400；2.濮陽市第三人民醫(yī)院，河南 濮陽 457400

妊娠期糖尿?。╣estational diabetesmellitus，GDM）患者的糖代謝異常，增加腎臟負擔，引起腎功能損害，是GDM的常見并發(fā)癥之一。但因GDM早期腎功能損傷的癥狀不明顯，在癥狀較為明顯時腎功能損害程度已較為嚴重，危害孕婦和胎兒的生命健康。故早期診斷出GDM患者出現(xiàn)腎功能損害的標志物具有重要意義。平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）是反應血小板功能的實驗室指標，而血小板的功能可影響妊娠結局。研究表明，GDM患者的MPV與PDW的水平高于正常妊娠婦女，血清總膽紅素（TBIL）常用于判斷肝膽疾病，其還有抗炎和抗氧化的作用［1］。目前臨床研究MPV、PDW、TBIL變化與GDM早期腎功能損傷的聯(lián)系較少，故本研究將探討MPV、PDW、TBIL診斷GDM患者早期腎功能損傷的實際臨床價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月于我院建檔的180例孕婦，根據(jù)估算的eGFR值將患者分為對照1組（eGFR＜60mL/min，腎功能受損），觀察組（＜60mL/min≤eGFR小于90mL/min，腎功能早期受損）和對照2組（eGFR≥90mL/min，腎功能正常），各60例。其中對照1組年齡（24～35）歲，平均年齡（28.40±3.48）歲；孕周（24～38）周，平均孕周（29.84±5.05）周；觀察組年齡（26～35）歲，平均年齡（29.42±3.22）歲；孕周（24～38）周，平均孕周（29.37±3.51）周；對照2組年齡（24～34）歲，平均年齡（28.41±3.14）歲，孕周（24～38）周；平均孕周（29.48±3.62）周；兩組患者上述資料相比無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。納入標準：符合GDM的診斷標準［2］；孕周24～40周；近半個月內使用過抗凝藥物、降壓藥物。排除標準：孕前即有腎功能障礙；嚴重妊娠期并發(fā)癥；精神性疾病。本研究已獲取本院倫理委員會批準，受試者均已簽訂知情同意書。

1.2 方法 實驗室檢查：（1）MPV與PDW：應用EDTA紫頭蓋抗凝真空采血管，真空管內壁涂有2.7%EDTAK2溶液，采集患者的晨時空腹外周靜脈血液2mL，立即顛倒混勻5～8次，在標本采集后半小時內，應用Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測MPV與PDW的水平，樣本類型為全血，使用前需混勻。（2）TBIL、光抑素C（CysC）：選擇紅色頭蓋真空采血管，采血管中無添加劑的干燥真空管，使用硅油均勻涂抹血管內壁以免掛壁，以血液自然凝固為原理靜置至血液凝固，采集受檢者的晨時空腹外周靜脈血4mL，待血清自然析出后，使用離心機離心15min，轉速4000r/min，取血清進行檢測，應用邁克全自動生化分析儀C800以及配套試劑檢測。

1.3 觀察指標 記錄三組的MPV、PDW、TBIL、CysC水平、子癇發(fā)生情況、妊娠結局。（1）記錄MPV、PDW、TBIL、CysC水平。（2）子癇發(fā)生情況：記錄產前發(fā)生輕度子癇、重度子癇的總發(fā)生率。（3）不良妊娠結局：記錄發(fā)生剖宮產、早產、胎膜早破、宮內窘迫例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，MPV等計量資料采用（x±s）表示，三組之間比較采用F檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法檢驗。子癇發(fā)生情況等計數(shù)資料采用百分率表示，組間兩兩比較采用卡方分割，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MPV、PDW、TBIL、CysC水平對比 三組間的MPV、PDW、CysC、TBIL水平對比差異有統(tǒng)計學意義，觀察組的MPV、PDW、CysC水平低于對照1組，高于對照2組，TBIL水平高于對照1組，低于對照2組（P<0.05）。見表1。

表1 三組MPV、PDW、TBIL、CysC水平對比（±s）

表1 三組MPV、PDW、TBIL、CysC水平對比（±s）

注：*P<0.05，表示與對照1組比較，#P<0.05，表示與對照2組比較

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2.2 子癇發(fā)生情況對比 三組間輕度子癇與重度子癇的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義，觀察組的輕度子癇和重度子癇的發(fā)生率低于對照1組，高于對照2組（P<0.0167）。見表2。

表2 三組子癇發(fā)生情況對比［例（%）］

2.3 不良妊娠結局對比 三組內不良妊娠結局相比有統(tǒng)計學意義，觀察組的不良妊娠結局發(fā)生率低于對照1組，高于對照2組（P<0.05）。見表3。

表3 三組不良妊娠結局對比（n，%）

3 討論

GDM患者因血糖代謝異常，機體線粒體功能障礙，引起大量供電子體內氧化自由基水平上升，從而導致機體的氧化應激水平升高，機體處于慢性炎癥狀態(tài)，引起腎臟損傷。炎癥可使血小板活化，形成微血栓的風險升高，進而影響妊娠結局［3］，早期通過實驗室指標監(jiān)測患者的腎功能是關鍵。臨床多通過尿蛋白定性實驗、CREA、血尿素等指標評價腎功能，但因早期腎損傷上述實驗室指標的敏感性低，水平變化有一定滯后性，在腎功能病變嚴重時才出現(xiàn)升高［4］。MPV、PDW用于監(jiān)測血小板功能，CysC用于監(jiān)測腎功能，TBIL多用于監(jiān)測肝膽系統(tǒng)功能，其為GDM的保護因素，檢測MPV、PDW、TBIL等實驗室指標，可能會有助于GMD患者早期腎功能損傷的診斷。

MPV反映單個血小板平均體積，其水平升高代表血小板活化，在血栓形成和發(fā)展過程具有重要作用。PDW反映血小板容積變異，其值升高代表血小板體積差異度增加，其值降低代表血小板體積的均一性較高，也可用于反映血小板的活化程度。TBIL為人體衰老紅細胞的代謝產物，臨床多用于評價肝膽系統(tǒng)損傷的指標，近些年研究發(fā)現(xiàn)其也參與到氧化應激和炎性過程，是一種新的氧化應激和炎性反應標志物［5-6］。

本研究中，觀察組的MPV、PDW、CysC水平低于對照1組，高于對照2組，TBIL水平高于對照1組，低于對照2組，說明MPV、PDW、CysC的水平變化隨著腎功能損傷進展逐漸升高表達，TBIL的水平變化隨著腎功能損傷進展而降低表達。GDM患者的MPV增加可能是因為高血糖引起血小板滲透膨脹而引起的大體積血小板，而血小板的形態(tài)和功能改變也與患者出現(xiàn)胰島素抵抗有關。腎損傷引起炎癥因子和趨化因子大量釋放，激活血小板，MPV增加可進一步誘導炎癥因子IL-6、TNF-α的激活，損傷腎臟血管內皮細胞，加重腎炎性損傷。此外，MPV升高可激活炎性因子，導致血管內皮細胞受損致使微血栓的形成，加重腎損傷程度。血小板被激活后，骨髓中大尺寸、高活性的血小板生成增多，PDW上升，故腎損傷程度較輕的患者MPV、PDW相對較低。TBIL含有的活性氫原子和共軛雙鍵使其有清除自由基的功能，減輕氧自由基損傷，還可通過激活PI3K/AKt/eNOS級聯(lián)系統(tǒng)傳導通路，提高機體利用CO的程度，增強HO-1對血管的保護作用，故腎損傷程度較輕患者的TBIL水平較高。CysC為半胱氨酸酶抑制劑，血液中的CysC僅通過腎小球清除，近曲小管會完全重吸收CysC而不回到循環(huán)系統(tǒng)中［7-8］，故其水平僅受腎小球濾過率影響，可作為腎功能早期受損的標志物。上述指標聯(lián)合檢測的敏感性和特異性較好，可用于早期腎損傷的診斷。

產前子癇的發(fā)生與炎癥免疫過度激活有關，炎癥介質的釋放對血管內皮細胞具有一定損傷性，進而抑制相關擴血管物質的合成與分泌，誘發(fā)血管痙攣，因GDM患者的機體處于高凝狀態(tài)，大量凝血因子的釋放會升高血液黏稠度，形成微血栓的風險變高，影響孕婦及胎盤的血供，引起胎兒宮內窘迫、早產等不良妊娠結局。本研究中，觀察組的輕度子癇和重度子癇的發(fā)生率低于對照1組，高于對照2組，不良妊娠結局發(fā)生率低于對照1組，高于對照2組，說明腎功能損傷程度越輕，產前子癇發(fā)生率與不良妊娠結局發(fā)生率均可降低。因血小板參數(shù)MPV、PDW是反映微血栓的重要指標，其水平升高意味著血小板過度活躍。機體的氧化應激反應和慢性炎癥會導致腎損傷，激活血小板及凝血因子，加重血液的高凝狀態(tài)，同時胎盤和免疫因素可作為妊娠晚期患者內皮功能損傷機制，致使凝血功能障礙及纖溶失調，導致MPV、PDW水平升高，繼而引起產前子癇和不良妊娠結局。而TBIL作為內源性抗炎因子和抗氧化劑，可保護器官不受活性氧的損害，有助于減輕氧化應激對機體的損傷［9］。故MPV、PDW、TBIL用于診斷GDM患者早期腎損傷的價值較高，可及時進行干預治療，減少產前子癇和不良妊娠結局的發(fā)生率。

綜上所述，MPV、PDW、CysC水平變化與腎功能損傷的嚴重程度呈正相關，與TBIL呈負相關，診斷GDM患者早期腎功能損傷的價值較高。且隨著腎功能損傷程度的降低，產前子癇的發(fā)生率與不良妊娠結局發(fā)生率均可降低。本研究不足之處在于：MPV、PDW、CysC、TBIL多個項目均可用于診斷GDM患者腎功能的損傷，但不清楚各指標對腎損傷的靈敏度，在未來的研究中，可借助ROC曲線判斷各指標對腎損傷的特異度與敏感度。