姜?；?劉鴻雁楊碎勝 張斌明 高波 宋波

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046

淋巴系統(tǒng)是循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分，其功能是從組織中清除多余的液體并將其運(yùn)輸回循環(huán)。淋巴水腫是淋巴系統(tǒng)功能受損后富含蛋白質(zhì)的液體聚集于組織中所致的慢性、進(jìn)行性功能障礙。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫。在發(fā)展中國(guó)家，淋巴水腫主要由感染侵犯淋巴間隙引起引流不暢所致；在發(fā)達(dá)國(guó)家，淋巴水腫主要由外科手術(shù)切除腋窩淋巴脂肪組織和后期的放化療引起［1］。

在Halsted時(shí)代（1920～1970s），乳腺癌患者多數(shù)只接受單純的外科手術(shù)，通常不接受化療及放射治療，乳腺癌術(shù)后相關(guān)的淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）可以歸因于外科治療，但是，在后Halsted時(shí)代，各種相關(guān)的治療都有可能引起術(shù)后淋巴水腫［2］?；颊呷舭l(fā)生淋巴水腫，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，了解有無(wú)局部復(fù)發(fā)，診斷為局部復(fù)發(fā)，應(yīng)積極進(jìn)行抗腫瘤治療；排除復(fù)發(fā)，則應(yīng)盡早針對(duì)BCRL進(jìn)行處理。

1 BCRL診斷與分期

淋巴水腫通常缺乏獨(dú)特的癥狀和明確的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要依靠臨床評(píng)估和體格檢查來(lái)確定?；贾軓健?cm或體積增加200mL以上則可確診為淋巴水腫［3］。臨床上最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)（international society of lymphology，ISL）標(biāo)準(zhǔn)和Campisi系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)［4］，具體見表1。

表1 ISL和Campisi分期系統(tǒng)比較與治療建議

2 BCRL的測(cè)量方法

測(cè)量肘關(guān)節(jié)上10cm處上肢周徑是目前最簡(jiǎn)單的BCRL診斷方法，但其誤差較大。排水法可對(duì)水腫上肢體積進(jìn)行精確測(cè)量，具有高敏感性和高特異性，被認(rèn)為是淋巴水腫診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)水腫部位不能精確定位而臨床應(yīng)用受限［5］。近期的相關(guān)指南推薦采用淋巴閃爍成像技術(shù)來(lái)評(píng)估淋巴管的粗細(xì)、確定淋巴管的解剖位置、功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重性［6］。通常在指間皮內(nèi)注射放射性核素和染料并被淋巴系統(tǒng)引流，通過(guò)動(dòng)態(tài)顯像顯示被阻塞的淋巴管和發(fā)生淋巴逆流的淋巴管。淋巴閃爍成像常被用于顯示功能完整的淋巴管和判定病情的嚴(yán)重程度。在術(shù)前，通過(guò)淋巴顯像作圖來(lái)顯示淋巴管并對(duì)其功能進(jìn)行判定已經(jīng)被證實(shí)對(duì)保證治療效果具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值；在術(shù)中，淋巴閃爍成像可以幫助確定最理想的手術(shù)切口位置。當(dāng)熒光染料流動(dòng)穿過(guò)了手術(shù)野時(shí)顯影了功能性的淋巴管，將增加術(shù)中備用淋巴管的數(shù)目，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的成功率；在術(shù)后，吻合成功的淋巴管顯然是開放的，對(duì)放射性示蹤劑的清除速率的測(cè)定直接提供了一個(gè)明確反映淋巴引流速度的尺度，淋巴閃爍成像可以幫助判定手術(shù)是否成功。該技術(shù)的不足在于顯像質(zhì)量較差，對(duì)細(xì)小淋巴管的空間分辨率不高。

近紅外線熒光顯像技術(shù)具有速度快、敏感性高、可重復(fù)測(cè)量的特點(diǎn)和較高的體內(nèi)顯像能力［7］。目前應(yīng)用吲哚青綠作為示蹤劑，可以快速提供高分辨率圖像來(lái)評(píng)估具有收縮功能的淋巴管的引流量和引流速度，以及對(duì)淋巴管的解剖進(jìn)行細(xì)微顯像，這些細(xì)節(jié)包括周圍淋巴結(jié)及其側(cè)枝淋巴管。

生物阻抗光譜分析（bioimpedence spectroscopy，BIS）是一種診斷淋巴水腫的新方法［5］。BIS在BCRL發(fā)生可見性變化之前對(duì)細(xì)胞外液體電傳導(dǎo)的變化進(jìn)行分析，其主要依賴于研究區(qū)域的水含量，但病期較晚的淋巴水腫由于蛋白質(zhì)沉淀和纖維化明顯可能無(wú)法通過(guò)BIS進(jìn)行正確診斷。也就是說(shuō)，BIS僅在早期BCRL中是可靠的。一項(xiàng)前瞻性研究［8］顯示其在臨床診斷淋巴水腫前10個(gè)月準(zhǔn)確預(yù)測(cè)淋巴水腫的發(fā)生，故BIS在早期診斷淋巴水腫方面具有較高的敏感性。

3 BCRL的精準(zhǔn)治療

外科治療BCRL通常分為生理功能重建和容積減少手術(shù)兩類，前者包括淋巴管靜脈吻合術(shù)（lymphaticovenousanastomosis，LVA）和血管化淋巴結(jié)移植術(shù)（vascularizelymph nodetransfer，VLNT），后者包括脂肪抽吸術(shù)（suction-assisted protein lipectomy，SAPL）和病變組織切除術(shù)。正確選擇外科手段主要依靠淋巴水腫的分期，通常LVA和VLNT適合于以流動(dòng)性體液聚集為主的淋巴水腫，而脂肪抽吸術(shù)則適合于蛋白沉淀為主和伴纖維化、膠原沉淀的較為堅(jiān)實(shí)水腫，病變組織切除或減量手術(shù)通常適用于病期較晚的患者。

3.1 LVA LVA適用于保守治療無(wú)效，國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)（ISL）分期為II期并被證實(shí)具有部分淋巴管功能障礙的患者［9］，該技術(shù)最早由Boccardo報(bào)道。LVA針對(duì)病態(tài)淋巴通道建立持久有效的淋巴管-靜脈旁路系統(tǒng)，以達(dá)到充分恢復(fù)淋巴引流功能的目的。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后即刻行LVA已被證實(shí)可以顯著降低術(shù)后兩年內(nèi)淋巴水腫的發(fā)生率。術(shù)前將藍(lán)染料注射于同側(cè)上肢掌側(cè)，在腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）手術(shù)中鑒別出藍(lán)染的淋巴管，靠近淋巴結(jié)的輸入端淋巴管將被認(rèn)真修剪，ALND后通過(guò)顯微外科技術(shù)將輸入端淋巴管直接吻合到腋靜脈的側(cè)支血管上。研究顯示，越早開始LVA手術(shù)成功的概率越大［10］，這主要?dú)w因于早期淋巴管結(jié)構(gòu)尚未受到不可逆性損傷。

3.1.1 手術(shù)方法。LVA的時(shí)機(jī)、位置、數(shù)目及如何吻合時(shí)至今日仍無(wú)清晰共識(shí)，這些仍由外科醫(yī)生的個(gè)人偏好決定，成功的概率基本仍由外科醫(yī)生識(shí)別適合吻合的小靜脈和淋巴管的能力所決定［4］。隨著靜脈管腔內(nèi)徑的增大，管腔內(nèi)壓力會(huì)升高，由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是與管腔增大相關(guān)的靜脈繼發(fā)性逆流的發(fā)生和靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的增加，理想的狀態(tài)是淋巴管和靜脈的直徑大小一致并且彼此距離較近，直徑小于8mm的小靜脈通常是首選。LVA吻合的數(shù)目和位置取決于引流功能良好且便捷可用的淋巴管數(shù)目，吻合位置可以是腕部、前臂和上肢末端。國(guó)內(nèi)學(xué)者［11］及其團(tuán)隊(duì)曾證實(shí)，增加LVA吻合的數(shù)目可以帶來(lái)更佳的治療效果，然而，O’Brien團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果顯示［12］，吻合淋巴管數(shù)目對(duì)減輕淋巴水腫的結(jié)果無(wú)顯著影響。不同的吻合方式（包括端-端，端-側(cè)，側(cè)-端）對(duì)治療結(jié)果亦無(wú)顯著影響。

3.1.2 治療效果。LVA主要適用于保守治療無(wú)效的患者，它可以降低患肢蜂窩織炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少?gòu)椓Ψb的使用，減輕患者的主觀癥狀和提高生活質(zhì)量［13］。LVA的治療效果主要限于病期較早的淋巴水腫患者，這主要?dú)w因于在淋巴水腫早期階段，功能完整的淋巴管持續(xù)存在，而在后期，隨著病期進(jìn)展而淋巴管發(fā)生不可逆的損傷。Poumellec其研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道［14］，淋巴水腫在LVA后有約占19.3%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)，然而所有的復(fù)發(fā)均發(fā)生在淋巴水腫Ⅲ～Ⅳ期患者中，這也進(jìn)一步支持了LVA更加適合于早期淋巴水腫患者這一論點(diǎn)。目前LVA術(shù)后吻合靜脈的長(zhǎng)期通暢性尚不明確，2019年9月一項(xiàng)荷蘭的研究報(bào)告顯示［13］隨訪12個(gè)月，有76%的患者至少有一條吻合通道保持通暢。

3.2 VLNT VLNT是將包含與其功能關(guān)聯(lián)的動(dòng)靜脈組織瓣從供區(qū)移植到患側(cè)腋窩，這種將健康的淋巴組織再植引入的目的是恢復(fù)患側(cè)上肢部分受損的功能，但其確切機(jī)理至今仍不清楚。一種假設(shè)理論［10］是移植的淋巴組織作為一種“海綿狀物”吸收受區(qū)的淋巴液體，然后通過(guò)重新分配回流到淋巴靜脈循環(huán)系統(tǒng)。另一種是新生淋巴管生成假說(shuō)［15］，由移植淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的VEGF驅(qū)動(dòng)，促進(jìn)淋巴管的生成。VLNT的適應(yīng)證包括Ⅱ～Ⅴ期（Campisi分期系統(tǒng)）的淋巴水腫，淋巴閃爍照相等影像學(xué)檢查顯示淋巴管完全阻塞；局部纖維化引起淋巴脈管通路的閉合；臂叢神經(jīng)病變、患側(cè)肢體的慢性感染（反復(fù)發(fā)作的蜂窩織炎及保守治療無(wú)效患者）。VLNT主要包括血管化淋巴結(jié)游離移植以及含淋巴結(jié)組織瓣乳房再造術(shù)。

最佳的VLNT供區(qū)部位目前仍不明確，但最常見的供區(qū)卻是腹股溝區(qū)，其主要理由是基于腹股溝區(qū)的旋髂淺血管及下腹壁的淺血管。選擇腹股溝皮瓣主要是其可以提供較足量的淋巴組織并且周圍組織解剖關(guān)系清晰簡(jiǎn)單，此外瘢痕隱蔽并且組織可以用以乳房重建［16］。手術(shù)操作一般不推薦切除尾部的淋巴組織和肌肉腱膜，以最大限度降低無(wú)預(yù)見性的供區(qū)位置的繼發(fā)性淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。其次，頦下、鎖骨上、胸骨角處及腹部網(wǎng)膜組織也可以作為供區(qū)。頦下及鎖骨上淋巴脂肪組織由于其靠近面神經(jīng)下頜緣支及胸導(dǎo)管而在游離皮瓣時(shí)更需謹(jǐn)慎小心。網(wǎng)膜組織因組織量大、提供淋巴組織發(fā)生術(shù)后醫(yī)源性水腫的風(fēng)險(xiǎn)最小，但是腹部外科操作也常常伴隨一些腹部感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)而在臨床上應(yīng)用受限。

3.2.1 血管化淋巴結(jié)游離移植。VLNT受區(qū)多選擇于患肢的腕部、肘部和腋窩，雖受區(qū)部位的選擇對(duì)移植結(jié)果沒有明顯影響，但如何選擇移植受區(qū)最終依賴于外科醫(yī)師的個(gè)人偏好。腕部因無(wú)瘢痕遺留，血管解剖位置恒定臨床應(yīng)用較多，選擇腕部作為受區(qū)雖然因其局部組織突出及需要植皮等因素影響美觀，但其更加適宜于保留上肢功能［16］；肘部作為受區(qū)則能提供更佳的美容效果；若術(shù)前腋窩進(jìn)行過(guò)放射治療并且有明顯瘢痕組織形成，則進(jìn)行VLNT較為困難。腋窩淋巴結(jié)游離最為關(guān)鍵的過(guò)程是確保廣泛切除所有的瘢痕組織和閉塞障礙物以確保具有潛在功能的淋巴管保持良好的循環(huán)功能并確保足夠的空間放置移植的淋巴脂肪組織。

3.2.2 含淋巴結(jié)組織瓣乳房再造術(shù)。目前，沒有哪項(xiàng)指南能夠幫助我們決定哪支血管是最佳和最為理想的選擇，吻合方式的選擇主要依賴于轉(zhuǎn)移瓣的選擇，旋髂淺血管瓣是目前最為常見的游離VLNT瓣，在VLNT瓣乳房重建術(shù)中，深部的下腹壁血管瓣則是首選。Saaristo［17］是較早將含淋巴結(jié)組織瓣用于乳房再造的學(xué)者，其將傳統(tǒng)TRAM/DIEP皮瓣改良為帶血管化淋巴結(jié)的TRAM/DIEP皮瓣，術(shù)中吻合1～2組血管，在重建乳房的同時(shí)治療上肢淋巴水腫，取得了良好的臨床效果。穆［18］是國(guó)內(nèi)最早開展自體組織乳房再造手術(shù)同時(shí)行血管化淋巴結(jié)移植相關(guān)研究的，結(jié)果顯示自體組織乳房再造同期行吻合血管的淋巴結(jié)移植及前臂淋巴靜脈吻合在修復(fù)乳腺癌術(shù)后腋窩皮下組織缺損的同時(shí)，可以有效改善患側(cè)上肢淋巴水腫。

Nguyen［19］就游離淋巴組織自體皮瓣創(chuàng)建了一個(gè)運(yùn)算法則，該法則適用于深部的下腹壁血管皮瓣及TRAM皮瓣，目的為乳房重建中皮瓣移植提供一個(gè)備選的血管系統(tǒng)。假如首次選擇的皮瓣吻合失敗，推薦至少3種方案。①半腹壁瓣是為了雙側(cè)乳房切除或較前進(jìn)行過(guò)腹部正中切口的身體同側(cè)的VLNT，同側(cè)的AFP（腹部游離皮瓣）與胸背部的血管吻合；②單側(cè)重建時(shí)，若沒有之前的手術(shù)對(duì)中線的損傷，對(duì)側(cè)的VLNT、同側(cè)的AFP可與內(nèi)乳的血管相吻合；③既往有外科手術(shù)史，之后形成淺表血管的分支，可以施行同側(cè)的VLNT，對(duì)側(cè)的可以施行AFP，并與內(nèi)乳血管蒂相吻合，這項(xiàng)研究顯示＞79%的患者的癥狀得到了改善，隨訪1年，患側(cè)上肢的水腫率從21%降低到了10%以下。

3.3 SAPL SAPL包括利用抽吸技術(shù)移除脂肪和纖維組織［20］。脂肪切除術(shù)要切除纖維成分及過(guò)度增生的皮下脂肪組織，這些成分是在傳統(tǒng)引流手術(shù)無(wú)效后在肢體末端出現(xiàn)典型的慢性非壓陷性水腫之后形成的。脂肪切除術(shù)的適應(yīng)證包括保守治療無(wú)效后的Ⅱ～Ⅲ期患者，禁忌證包括：癌癥活動(dòng)期，感染，外傷及保守治療不到位。如果患肢的壓陷性水腫超過(guò)5mm，患者則應(yīng)該嘗試保守治療而非選擇脂肪抽吸，這是因?yàn)橹境槲g(shù)是移除纖維脂肪組織而非液體［21］。研究顯示，SAPL術(shù)后患肢容積減少平均接近1升并且保持近12個(gè)月，同時(shí)在生活質(zhì)量上也有一個(gè)顯著的提升并且降低了感染的發(fā)生率。然而，脂肪切除術(shù)并不能治愈潛在的淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也就是說(shuō)無(wú)法消除淋巴管的阻塞及閉塞等因素。SAPL術(shù)后病情穩(wěn)定的患者可以實(shí)施LVA及VLNT等顯微外科操作以阻止淋巴液體重新聚集，同時(shí)可以減少SPAL手術(shù)后的壓力服裝的使用［22］。

3.4 病變組織切除術(shù) 1912年Charles［23］首次報(bào)道了采用根治性切除手術(shù)治療嚴(yán)重淋巴水腫的模式。適應(yīng)證包括終末期纖維硬化性水腫不適于其他外科方式干預(yù)，反復(fù)發(fā)作的蜂窩織炎，嚴(yán)重毀容損形伴功能障礙者，不能明確排除肉瘤病變者。其主要弊端為切除表皮的淋巴系統(tǒng)或會(huì)進(jìn)一步加重淋巴阻塞或閉塞的發(fā)生率，此外，還會(huì)增加瘢痕形成、術(shù)后皮膚移植失敗等更嚴(yán)重的發(fā)病率。

在Charles的手術(shù)過(guò)程中，通常要順著淋巴水腫方向的長(zhǎng)度的縱軸方向的切除皮膚組織，切除病變部位的淺表淋巴管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。超過(guò)淋巴水腫范圍的皮膚及皮下組織的切除要求要深達(dá)深筋膜層面，術(shù)后要用無(wú)菌輔料覆蓋，要檢測(cè)皮瓣的血供及有無(wú)感染情況發(fā)生。

4 小結(jié)

BCRL是一個(gè)終身性疾病，針對(duì)BCRL的大型隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)非常有限。目前的治療措施主要根據(jù)國(guó)際淋巴水腫分期系統(tǒng)的推薦實(shí)施。隨著現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的發(fā)展，以LVA及VLNT為代表的顯微外科治療手段在近些年應(yīng)用逐漸增多，絕大多數(shù)患者報(bào)道在外科干預(yù)后有淋巴水腫的減輕和生活質(zhì)量的改善，但其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步深入研究明確。