劉廣譜，趙 玲，張歡歡，苑士梅，張惠欣**

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院產科,石家莊 050000;2.石家莊市人民醫(yī)院，石家莊 050000;3.保定市婦幼保健院,保定 071000)

目前隨著我國“三孩政策”的開放，作為世界上剖宮產率最高的國家之一，剖宮產后再妊娠的孕婦會越來越多。剖宮產術后陰道試產(vaginal birth after cesarean，TOLAC)已在我國有條件的醫(yī)院開展，其較高的成功率及安全性讓孕婦和醫(yī)務人員改變了以往“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀念，對陰道分娩抱有希望。雖然陰道試產成功的孕婦在經濟上和母兒并發(fā)癥方面均優(yōu)于擇期再次剖宮產，但陰道分娩失敗的并發(fā)癥明顯高于擇期再次剖宮產[1]。因此如何能在我國前期高剖宮產率后和三孩政策時代更準確地預測孕婦TOLAC成功率，進而選擇適合試產的人群成為產科醫(yī)護人員面臨的挑戰(zhàn)。

2007年Grobman等[2]利用美國不同族裔人群(西班牙裔、非洲裔及白種人)的數(shù)據(jù)開發(fā)了預測模型，在初次產檢時預測孕婦TOLAC的成功率，納入模型的孕婦資料包括年齡、身高、孕前體重、孕前BMI、種族/膚色、既往陰道分娩史、既往剖宮產術后經陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)史、前次剖宮產指征。隨后該模型在全球多地區(qū)進行了驗證，Annessi等[3]發(fā)現(xiàn)Grobman模型在意大利孕婦中有較好的適用性，但仍需增加一些變量如“孕婦的受教育程度”等以進一步提高預測效能；Haumonte等[4]研究后認為，Grobman模型在法國人群中有應用價值的，但應除外模型中的“種族”因素；Baranov等[5]發(fā)現(xiàn)，在西班牙人群中，Grobman模型的預測效能與Grobman等在美國人群中的初始研究一致。在我國，Xu等[6]發(fā)現(xiàn)Grobman模型適用于中國部分地區(qū)人群，但預測準確性需進一步改進。由于原Grobman模型中包括種族/膚色因素，限制了其在中國孕婦中的應用。近期，母胎醫(yī)學網(wǎng)(MFMU)發(fā)布了新的預測模型(https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/web/mfmunetwork/vaginal-birth-after-cesarean-calculator)，新模型將原Grobman模型中“種族/膚色”因素去除，并新增變量“是否有治療中的慢性高血壓”。目前還沒有關于新模型在中國地區(qū)孕婦中的應用資料。本文旨在探討早孕期影響瘢痕子宮陰道試產成功率的因素，并驗證新模型在本地區(qū)人群中的預測效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2021年5月在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院產科分娩且有既往剖宮產史的孕婦共3451例，選取其中行TOLAC的產婦322例，TOLAC率為8.48%。納入標準：(1)既往有過一次子宮下段橫切口剖宮產史;(2)單胎頭位妊娠;(3)不存在前次剖宮產指征，本次妊娠無試產禁忌且有陰道試產意愿。

1.2 研究方法與統(tǒng)計方法 根據(jù)母胎醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)(MFMU)新發(fā)布的改良Grobman預測模型，統(tǒng)計孕婦的早孕期臨床資料，包括：孕婦年齡、身高、孕前體重、既往陰道分娩史(剖宮產術前陰道分娩史、VBAC史)、既往剖宮產指征是否為產程/胎頭下降停滯、是否有藥物治療中的慢性高血壓。根據(jù)最終分娩情況將其分為成功組和失敗組，通過對比兩組間臨床資料的差異，分析影響陰道試產成功率的早孕期臨床因素。并利用預測模型計算每例孕婦TOLAC的成功率。把預測成功率分為10個十分位數(shù)組(如0～10%，10%～20%)。統(tǒng)計每組人數(shù)并計算出各組中實際成功VBAC女性比例。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，并計算曲線下面積(area under curve，AUC)。

2 結 果

322例行TOLAC的孕婦中，279例成功陰道分娩，VBAC率為86.6%。成功組與失敗組的孕婦身高、既往陰道分娩史比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。利用預測模型計算的VBAC成功率，在成功陰道分娩組(中位數(shù)74.5%，四分位間距71.4%～78.8%)高于試產失敗組(中位數(shù)67%，四分位間距64.3%～71.2%)。見表1。

預測模型ROC曲線見圖1。曲線下面積(AUC)為0.809(95%CI為0.738～0.879，P<0.001)，與預測模型開發(fā)中報告的AUC 0.75基本一致。

預測的TOLAC成功率并與實際VBAC率進行比較(表2)。當預測成功率小于70%時，實際VBAC發(fā)生率比預測值高約20%。當預測成功率在60%～70%時，實際成功率與預測值基本一致，當預測成功率>70%時，實際成功率在90%以上。TOLAC失敗而行剖宮產的指征見表3。

表1 瘢痕子宮陰道試產患者早孕期臨床特點

表2 預測試產成功率分組及比較

表3 剖宮產術后瘢痕子宮陰道試產(TOLAC)失敗轉剖宮產的指征

3 討 論

本研究人群的TOLAC率為8.48%，低于美國的12.4%～13.3%[7]，試產人群的剖宮產率為15.2%，低于同期我院剖宮產率(25%～30%)，VBAC成功率為86.6%，高于之前報道的60%～80%[1]，低于Mirteymouri等[8]報道的91%，與Nguyen等[9]、Zhang等[10]研究結果較一致。其中有過陰道分娩史的孕婦均試產成功，這與研究報道一致[11-15]。本研究中孕婦的身高對VBAC率有顯著影響，這與Zhang等[10]、Jeong等[16]、Xu等[6]研究結論一致。而孕婦年齡在兩組之間無顯著差異，這與Ashwal等[14]研究結果一致。而在Liao等[15]研究中，產婦年齡≥35歲與試產失敗相關；也有報道[17]年輕女性的VBAC率更高，年齡≥40歲是試產失敗的獨立危險因素。對于新增變量“治療中的慢性高血壓”，本研究中未見明顯差異，這可能與樣本量少有關。

本研究中沒有預測成功率<50%的孕婦，當預測成功率50%～60%時，實際成功率比預測率低約20%；當預測成功率在60%～70%時，實際成功率與預測值基本一致；當預測成功率>70%時，實際成功率則高于90%。因此，在臨床中當預測成功率>70%時，醫(yī)務人員應該有足夠的信心向孕婦宣教實施TOLAC，以供其做出知情選擇。此外，預測VBAC率<60%的人群很可能試產失敗，一旦進行陰道試產，更易發(fā)生試產失敗帶來的嚴重后果，如子宮完全/不完全破裂、輸血和子宮子切除等。本研究人群模型曲線下面積AUC為0.809(P<0.001)，表明模型與實際的擬和度較好，體現(xiàn)了對模型的應用合理以及對剖宮產后的陰道試產人群的合理選擇。同樣的，在對原始Grobman預測模型驗證中，在法國人群中為0.69，澳大利亞人群中為0.71。

本研究驗證了該預測模型對本地人群具有較好的預測效能，但本研究人群的TOLAC率偏低，這可能與產科醫(yī)生對待TOLAC的態(tài)度有關。一項關于多個國家瘢痕子宮陰道試產率差異性研究顯示[18]，相較于TOLAC率低的國家(德國、意大利、愛爾蘭)，高TOLAC率國家(瑞典、芬蘭、荷蘭)的醫(yī)務人員將陰道試產作為剖宮產后再妊娠孕婦的第一選擇，并更多地讓孕婦參與到決策的制定中。另一項系統(tǒng)meta分析顯示[19]，剖宮產術后孕婦分娩方式主要受到醫(yī)務人員的個人觀念影響，還與訴訟、醫(yī)療保險、醫(yī)生技術水平等有關。此外，TOLAC成功與否還取決于包括醫(yī)學原因在內的多種因素：(1)產科醫(yī)生在產程中的決策會對分娩結局產生影響，如胎心監(jiān)測異常的解讀、產程時限異常的判斷等。(2)產房是否具備緊急剖宮產的能力、新生兒復蘇相關的設備及訓練有素的團隊也會影響TOLAC婦女的分娩結局。醫(yī)院產房設備投資不足會使醫(yī)生實施TOLAC的意愿降低[20]。(3)地域差異也會對VBAC產生影響。在美國，農村醫(yī)院的TOLAC率低于城市醫(yī)院[21]。在我國由于城鄉(xiāng)經濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源配置不均衡-城鄉(xiāng)人口的流動，也造成了我國產前醫(yī)療保健工作的復雜性。基于以上的原因，即使是接受TOLAC的婦女預測成功率很高，但要達到陰道分娩的目標仍存在很多的問題。

本研究的意義在于新模型可以早期為臨床醫(yī)生和孕婦提供VBAC成功率的合理預測，使孕婦與產科醫(yī)生有充分時間討論試產的風險和獲益，并在分娩前數(shù)周甚至數(shù)月做出知情選擇。但本研究存在以下不足之處：回顧性研究、樣本量小，數(shù)據(jù)資料的收集只能通過查閱電子病歷，且研究人群不包括符合TOLAC條件但要求剖宮產的孕婦。

綜上所述，臨床中應用新模型來預測VBAC率是可行的，可以為預測值>70%的孕婦提供積極的、有價值的參考信息；而對于預測值<60%的孕婦則應謹慎選擇陰道試產。但由于模型中的變量僅包括早孕期有限的臨床資料，通過預測模型計算出的VBAC率只可作為孕婦及醫(yī)務人員選擇分娩方式時的參考，不能成為孕婦是否施行TOLAC的決定因素。