黃菲虹 全 杰 楊 英 呂 瑩 吳霖浦 唐建新 唐永剛

1 病例資料

患者，女性，47歲，因“左側(cè)肢體無力伴言語含糊16小時余”于2020年7月27日入院。患者2020年7月23日被尖吻蝮蛇(俗稱五步蛇)咬傷左手背，至縣中醫(yī)院住院治療，注射抗毒血清(2支)。否認高血壓、糖尿病、冠心病史。查體：體溫36.2°C,心率70次/分，呼吸頻率20次/分，血壓130/77 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。嗜睡，構(gòu)音欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向右歪斜，伸舌居中，咽反射減弱。四肢肌張力正常，右側(cè)肌力V級，左側(cè)上肢肌力I級，左下肢肌力Ⅲ級。四肢腱反射正常。左指鼻試驗、跟膝脛試驗不能，閉目難立征未測。雙側(cè)巴氏征(-)，頸軟無抵抗，腦膜刺激征陰性。飲水試驗2級，NIHSS評分6分，mRS評分4分。左手背發(fā)紅腫脹，壓痛明顯，無滲液。實驗室檢查：7月23日外院血小板(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time ，PT)、國際標(biāo)準化比值(international normalized ratio ，INR)及凝血酶時間(thrombin time,TT)均升高，纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)降低，7月27日本院活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)及TT均升高， FIB降低(具體變化見表1)。總膽固醇6.24 mmol/L(參考值3.1～6 mmol/L)、三酰甘油1.86 mmol/L(參考值0.48～1.6 mmol/L)、高密度脂蛋白2.48 mmol/L(參考值1～1.9 mmol/L)、低密度脂蛋白3.75 mmol/L(參考值2.1～3.36 mmol/L)均輕度升高，肝腎功能、自身免疫抗體組合、ANCA全套、抗磷脂綜合征組合、電解質(zhì)、大小便常規(guī)、心電圖未見明顯異常。頭顱CT示右側(cè)顳頂葉腦梗死。頭顱MRI示右側(cè)顳葉、額葉、基底節(jié)及放射冠急性腦梗死，MRA未見明顯異常。2020年7月31日DSA示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段血栓形成(見圖1)，行右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段血栓形成取栓術(shù)，共取出4塊大小約2 mm×3 mm血栓。入院診斷：急性腦梗死；毒蛇咬傷；高脂血癥。予氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀保護血管內(nèi)皮，補液、改善循環(huán)、護肝、硫酸鎂濕敷傷口等治療，11天后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院時言語欠清好轉(zhuǎn)，左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅳ級。左手背發(fā)紅腫脹消失，無壓痛。6個月電話隨訪，患者仍有言語不清，可正常交流，左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級。

表1 患者血小板、凝血功能變化

2 討論

毒蛇咬傷是少見的腦梗死病因。Mosquera等[1]對309例被毒蛇咬傷后的患者進行了分析，僅有1例患者發(fā)生了腦梗死。毒蛇咬傷導(dǎo)致腦梗死的可能機制包括[2]：①蛇毒的直接心臟毒性作用致心律失常，引發(fā)心源性栓塞。②蛇毒造成血管內(nèi)皮損傷致血管炎和局部血栓形成。③蛇毒的促凝血作用導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。④蛇毒引起血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腦梗死。⑤蛇毒中的出血素引起血管痙攣或擴張，增加毛細血管通透性，導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化。

本例患者在蛇咬傷后數(shù)天突然出現(xiàn)肢體無力，一方面可能是毒液直接造成動脈內(nèi)皮損傷，從而引起血管炎和血栓形成，另一方面可能是凝血功能異常導(dǎo)致血栓形成，7月27日患者APTT明顯升高，聯(lián)系檢驗科確認血樣沒有凝集、溶血等情況，與復(fù)測結(jié)果一致，推測可能是因為初期蛇毒導(dǎo)致血液高凝形成血栓，轉(zhuǎn)入本院時處于消耗性低凝期，表現(xiàn)為APTT明顯延長。目前能檢索到的文獻較少對毒蛇咬傷后腦梗死患者進行腦血管成像檢查。Zhang等[3]利用三維CTA對毒蛇咬傷后腦梗死患者進行了影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈發(fā)育異常，未見血栓形成。而本例患者DSA直接顯示了右頸內(nèi)起始部血栓形成并順利進行了取栓術(shù)，這是目前尚未見報道的。

圖1 DSA示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段血栓形成(紅色箭頭)

早期使用抗蛇毒血清可減少血栓并發(fā)癥。Thomas等[4]發(fā)現(xiàn)在毒蛇咬傷后6 h內(nèi)注射抗蛇毒血清能夠減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生。2018年中國蛇傷救治專家共識也明確提出[5]，只要存在中毒癥狀，蛇咬傷后幾天甚至幾周仍可考慮注射抗蛇毒血清。但盡管早期注射了抗蛇毒血清，本例患者還是出現(xiàn)了嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，蛇咬傷后出現(xiàn)腦梗死癥狀，應(yīng)及早進行血管內(nèi)成像檢查明確有無血栓形成，必要時行血管內(nèi)治療，以降低患者的死亡率和殘疾率。