侯 坤 李麗娟 黃麗華 沈 益

工勤人員作為醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系重要的組成部分，承擔(dān)著環(huán)境清潔消毒、垃圾收集處理、標本送檢、患者轉(zhuǎn)運等工作。我國醫(yī)療機構(gòu)的工勤人員普遍來自農(nóng)村，文化層次偏低、年齡偏大，防護知識薄弱，是職業(yè)暴露的弱勢群體[1]。如何提高工勤人員的職業(yè)防護行為意義重大。跨理論模型(transtheoretical model and stages of change, TTM)由美國心理學(xué)專家Prochaska提出[2]，著眼于研究對象的心理需求和對應(yīng)的行為轉(zhuǎn)變過程，給予針對性的干預(yù)措施，保證研究對象的行為呈漸進的、螺旋式的轉(zhuǎn)變，并得以維持[3]。“知”指知識和學(xué)習(xí)，是指導(dǎo)工勤人員做好職業(yè)防護的基礎(chǔ)；“信”指信念和態(tài)度，是工勤人員嚴格執(zhí)行防護措施的動力；“行”指行為方式，是工勤人員執(zhí)行職業(yè)防護措施的具體行為[4]。為研究跨理論模型對工勤人員職業(yè)安全防護知、信、行方面的應(yīng)用效果，筆者所在醫(yī)院對工勤人員進行相關(guān)研究，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年7月選擇張家港市中醫(yī)醫(yī)院106名工勤人員作為研究對象，納入標準：在醫(yī)院工作1年以上；一年內(nèi)至少接受過2次及以上的院感知識或職業(yè)防護方面的培訓(xùn)；具有基本的讀寫能力。研究期間有1名工勤人員生病，14名工勤人員因辭職而中斷研究，最終完成研究并納入資料統(tǒng)計的為91名。其中男性39名，女性52名，年齡39～63歲，平均(50.98±9.31)歲；工作在普通病房53名，重癥監(jiān)護病房17名，手術(shù)室、急診室18名，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運處理3名；醫(yī)院聘用合同制工人2名，物業(yè)公司聘用人員89名；高中(中專)學(xué)歷34名，初中及以下學(xué)歷57名；醫(yī)院工勤崗位工作時間>10年6名，6～10年14名，1～5年71名。該研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查(倫理審查編號：2020-5-2)，所有工勤人員簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成立干預(yù)小組并進行人員培訓(xùn) 干預(yù)小組共36人，包括感染管理科、護理部人員和各科室感控護士。感染管理科和護理部人員負責(zé)擬定培訓(xùn)考核內(nèi)容，對工勤人員開展集中培訓(xùn)，進行質(zhì)量控制和提供技術(shù)支持，感控護士負責(zé)對各護理單元和醫(yī)廢收集處理工勤人員進行現(xiàn)場培訓(xùn)、指導(dǎo)考核和行為抽查等。所有小組成員通過外出學(xué)習(xí)、參加講座或座談等形式接受跨理論模型實施方法和相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，并全部通過考核。

1.2.2 制訂基于跨理論模型的工勤人員職業(yè)防護干預(yù)方案 跨理論模型認為個體行為轉(zhuǎn)變的過程是呈螺旋漸進的，可分為前意向、意向、準備、行動和維持5個階段[5]。對應(yīng)5個階段可采取意識喚起、生動講解等10種干預(yù)策略。見表1。

表1 基于跨理論模型理論的工勤人員職業(yè)防護干預(yù)方案

1.2.3 對工勤人員按行為改變階段進行分組 前意向階段：工勤人員對職業(yè)防護知識掌握不佳，未意識到日常工作中的不規(guī)范將給自己可能帶來的危害，且未計劃在6個月內(nèi)進行改變；意向階段：工勤人員已經(jīng)意識到日常工作中存在的防護不足，且已計劃在6個月內(nèi)有所改變；準備階段：工勤人員已確定了職業(yè)防護改變目標，學(xué)習(xí)到了相關(guān)的知識，且已開始嘗試正確的防護作業(yè)；行動階段：工勤人員已能掌握職業(yè)防護方法，且日常工作中盡可能的按標準作業(yè)方法或程序進行作業(yè)，但持續(xù)時間未超過6個月；維持階段：工勤人員工作中嚴格做好職業(yè)防護，并已超過6個月。

干預(yù)小組成員應(yīng)用美國癌癥研究中心研制的，由郭志平等[6]漢化的行為階段性評估問卷對工勤人員進行測評，該問卷為“請根據(jù)選項內(nèi)容如實告知您的實際狀態(tài)”一個條目，測評前詳細向工勤人員解釋不同階段的定義，同時結(jié)合工勤人員的工作表現(xiàn)。干預(yù)調(diào)查前，小組成員向工勤人員解釋每個階段的定義，并以此讓工勤人員進行回答，結(jié)合實際行為狀態(tài)將其分為前意向、意向、準備、行動和維持階段5組，研究過程中前4個月每月進行1次行為階段評估，后4個月每2月進行1次行為階段評估。對于客觀行為進步明顯，主觀評估達到下階段定義要求的，給予肯定和鼓勵，并前進至下一階段。對于轉(zhuǎn)變緩慢停留不前的工勤人員增加干預(yù)頻次，并分析原因，針對原因轉(zhuǎn)變干預(yù)方法。行為階段評估和分組工作貫穿整個研究過程。

1.2.4 多種途徑落實工勤人員職業(yè)防護干預(yù)方案 對應(yīng)工勤人員不同的行為轉(zhuǎn)變階段采取不同的干預(yù)措施，在前意向階段采用集中講座、理論和技能培訓(xùn)、個性化指導(dǎo)等；在意向階段采取小組討論、分享會、微信溝通等；在準備階段采取面對面指導(dǎo)、專家咨詢、電話隨訪等；在行動階段采取現(xiàn)場指導(dǎo)、檢查考核、小組討論、案例分享等；在維持階段采取表彰獎勵、階段性督查等。

1.3 觀察指標

1.3.1 知-職業(yè)防護理論知識和技能考核成績 理論知識考核共25題，其中單選題15題，判斷題10題，每題4分，總分100分，內(nèi)容主要包括工作中如何避免職業(yè)傷害或暴露、醫(yī)療廢物的處理、針刺傷后的處理等，得分越高，表示工勤人員職業(yè)防護知識掌握越佳，感控護士下發(fā)后由工勤人員作答，當(dāng)場收回。技能考核內(nèi)容為“七步洗手法”和“針刺傷處理”，每項50分，評分標準為查閱相關(guān)標準，參考醫(yī)務(wù)人員考核表后進行優(yōu)化制訂，使其更符合工勤人員的考核，每位工勤人員均考核2項操作。

1.3.2 信-職業(yè)防護態(tài)度和行為改變階段分布 參考《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)》等標準和文獻設(shè)計職業(yè)防護態(tài)度問卷[7]，內(nèi)容為“脫手套后需要七步洗手法洗手”“針頭掉在地上需要借助工具鉗夾”“針刺傷后需要立即‘一擠、二沖、三消毒’并上報”等12個條目，按“不需要”“無所謂”“需要”分別計1～3分，總分36分，得分越高，表示工勤人員對職業(yè)防護的重要性認可度越高，問卷經(jīng)測試Cronbach’s α系數(shù)為0.713。工勤人員行為改變階段分布由感控護士應(yīng)用行為階段性評估問卷結(jié)合工勤人員的實際行為表現(xiàn)特點進行評估，問卷內(nèi)容為“請根據(jù)選項內(nèi)容如實告知您現(xiàn)在的實際狀態(tài)”，如感控護士無法確定的，由組長重新進行評估。

1.3.3 行-職業(yè)防護措施執(zhí)行率 用于評價工勤人員職業(yè)防護的依從性，職業(yè)防護措施執(zhí)行率=實際執(zhí)行職業(yè)防護的次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行職業(yè)防護的次數(shù)×100%。主要包括防護用品使用、手衛(wèi)生、醫(yī)廢(銳器)處理、患者(重物)搬運4個方面。抽查方式為感控護士在不告知工勤人員的情況下采用暗中觀察的模式進行并做好記錄[8]，匯總至護理部進行統(tǒng)計分析，每位工勤人員被查次數(shù)不少于10次，涵蓋四方面內(nèi)容。見表2。

表2 職業(yè)防護措施執(zhí)行抽查內(nèi)容

續(xù)表2

上述指標均在干預(yù)前和干預(yù)8個月后由小組成員通過考核或調(diào)查進行收集，研究開始前對小組成員進行培訓(xùn)，統(tǒng)一技能考核評分要求、問卷填寫說明和指導(dǎo)用語、防護措施執(zhí)行抽查方法等。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)防護理論知識和技能考核成績比較 干預(yù)后8個月，工勤人員的職業(yè)防護理論知識考核成績和七步洗手法、針刺傷處理技能考核成績均較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 職業(yè)防護理論知識和技能考核成績比較分)

2.2 職業(yè)防護態(tài)度調(diào)查得分比較 干預(yù)后8個月，工勤人員職業(yè)防護態(tài)度調(diào)查各條目得分和總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 職業(yè)防護態(tài)度調(diào)查得分比較分)

2.3 職業(yè)防護行為改變階段分布比較 干預(yù)后8個月，工勤人員處于行動期和維持期的人數(shù)明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 職業(yè)防護行為改變階段分布情況比較[例(%)]

2.4 職業(yè)防護措施執(zhí)行率比較 干預(yù)后8個月，工勤人員在防護用品使用、手衛(wèi)生、醫(yī)廢(銳器)處理、患者(重物)搬運4方面的防護措施執(zhí)行率均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 職業(yè)防護防護措施執(zhí)行率比較

3 討論

3.1 基于跨理論模型的干預(yù)可提高工勤人員職業(yè)防護知識和技能 我國醫(yī)療機構(gòu)的工勤人員普遍為社會化物業(yè)公司聘用的臨時工，流動性大，接受新知識能力差[9]。干預(yù)前理論知識考核中工勤人員對職業(yè)防護知識掌握普遍較低，特別是對針刺傷后的傷口處理方法、銳器處理和手衛(wèi)生的指征等掌握程度最差，答對者分別為47人(51.65%)、49人(53.85%)和53人(58.24%)。干預(yù)前針刺傷的處理考核中，有44人(48.35%)未按正確的方法處理傷口，48人(52.75%)不知道需要上報。高秀娟等[10]采用風(fēng)險管理，黃麗麗等[11]應(yīng)用艾賓浩斯遺忘規(guī)律提高手術(shù)室工勤人員職業(yè)安全防護，這些方法增加了培訓(xùn)的頻次，加強了監(jiān)督和反饋，但并未從工勤人員思想意識方面進行改變。基于跨理論模型的行為干預(yù)在前意識階段對工勤人員進行了意識喚起，可使工勤人員對自身的職業(yè)防護行為有一個明確的認知，從而產(chǎn)生積極轉(zhuǎn)變的情感，其行為干預(yù)的核心是理念的轉(zhuǎn)變，符合“觀念-行為”和“被動-主動”的過程，從而提升工勤人員的職業(yè)防護行為[12]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)8個月后，工勤人員對職業(yè)防護的理論知識和具體操作方法的掌握程度均有大幅度的提升，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 基于跨理論模型的干預(yù)可提升工勤人員職業(yè)防護的重視程度和信念 醫(yī)療機構(gòu)工勤人員由于受學(xué)歷、年齡以及傳統(tǒng)作業(yè)方法等因素影響，對職業(yè)安全防護意識薄弱[13]，盡管近年來各級醫(yī)療機構(gòu)通過加強培訓(xùn)和宣傳力度、促進安全型利器開發(fā)研究、充足配備防護用品等手段來預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露發(fā)生，但對工勤人員這個職業(yè)暴露高危群體的關(guān)注仍顯欠缺。干預(yù)前的職業(yè)防護態(tài)度問卷調(diào)查顯示工勤人員對于接觸患者前后和脫手套后要洗手、配制消毒液時需要戴口罩或其他防護用品、針頭掉在地上需要采取防護后才能撿拾等條目非常的不以為然。傳統(tǒng)心理學(xué)理論認為個體都有改變不良行為的意愿，跨理論模型不僅肯定了這個觀點，同時闡明了個體在行為重塑過程中的差異性和階段性[14]，在前意向和意向階段使工勤人員認識到做好職業(yè)防護的重要性以及正確的防護措施，在準備階段和行動階段采取培訓(xùn)、考核、指導(dǎo)等，并為其鏈接各類資源，利用自我解放、反條件作用等激發(fā)工勤人員的改變信念，進而提高其自我效能，利用環(huán)境再評估、強化管理等增強工勤人員行為改變的信心[15-16]。針對工勤人員的行為改變特點激發(fā)其改變信念，樹立其改變信心。本研究結(jié)果顯示干預(yù)8個月后，工勤人員的職業(yè)防護態(tài)度調(diào)查得分較前大幅提高，行為改變階段分布明顯進步，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 基于跨理論模型的干預(yù) 可促進工勤人員職業(yè)防護措施的執(zhí)行 在日常工作中由于醫(yī)生或護士的疏忽，常有使用過的注射針、刀片等掉落在地，或放置在利器盒蓋上的現(xiàn)象，工勤人員往往會在未采取任何防護措施下，徒手撿拾起銳器或?qū)J器放進利器盒內(nèi)，在干預(yù)前抽查到的23次銳器處理中，工勤人員戴好手套或使用血管鉗撿拾處理銳器的僅2次，現(xiàn)場詢問時工勤人員均回答他們會很注意不會刺傷自己的手。大部分工勤人員接觸患者時不戴口罩，手上無可視污物時不注意洗手，覺得七步洗手法太費時間，甚至對護士長或感控人員的指導(dǎo)教育嗤之以鼻。國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)嘗試應(yīng)用不同的培訓(xùn)方法來提高工勤人員的職業(yè)防護意識和執(zhí)行率，如多元化培訓(xùn)模式、行為控制、分層培訓(xùn)等[17-19]，對促進工勤人員做好職業(yè)防護有著一定的效果，但這些模式缺乏強化和鞏固良好行為的措施，故而往往持續(xù)時間不長。跨理論模型可充分調(diào)動工勤人員的情感和心理支持系統(tǒng)，循序漸進的糾正不良的行為方式，促進良好行為的建立和維持[20]。本次研究結(jié)果顯示干預(yù)后8個月，工勤人員在防護用品使用、手衛(wèi)生、醫(yī)廢(銳器)處理和患者(重物)搬運方面的防護措施執(zhí)行率均較干預(yù)前提高，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對醫(yī)療機構(gòu)工勤人員采用基于跨理論模型的職業(yè)防護行為干預(yù)，可顯著提高工勤人員的職業(yè)防護，避免職業(yè)暴露，但該研究顯示，工勤人員在手衛(wèi)生和醫(yī)廢(銳器)處理方面仍未達到防護的理想水平，還有很大的進步空間?；诳缋碚撃Ｐ偷男袨楦深A(yù)對實施人員要求較高，但工勤人員流動性大，研究成果不易維持。如何進一步提升工勤人員手衛(wèi)生的依從性，優(yōu)化管理模式保持人員穩(wěn)定等方面仍需開展更深入的研究。