王 燕 車(chē)恒英

食管癌是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命安全[1]。近年來(lái)，放療成為治療中晚期食管癌的重要手段[2-5]，但其副作用如放射性食道炎、放射性口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良甚至食道穿孔、大出血等癥狀的出現(xiàn)，進(jìn)一步加重患者營(yíng)養(yǎng)不良，也影響患者的治療和生存信心[6-7]。研究[8-10]表明，腫瘤患者放射治療期間充分和規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)支持可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度減少體質(zhì)量損失，提高生活質(zhì)量。本文根據(jù)食管癌患者放療期間常見(jiàn)并發(fā)癥等特點(diǎn)，制定個(gè)性化的飲食模型并探討此飲食模型對(duì)食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及生活質(zhì)量效果評(píng)價(jià)，以期為食管癌放療患者提供飲食依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～12月入住皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院放療科首次行放射治療的81例食管癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為食管癌[11]；③初次行放射治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行化療治療者；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月者；③嚴(yán)重消化道梗阻無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者；④無(wú)法耐受放射治療者；⑤拒絕參加本研究者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均獲得患者或者患者家屬知情同意。共納入患者81例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組41例，對(duì)照組40例，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

續(xù)表1

1.2 方法 對(duì)照組采用患者入院時(shí)發(fā)放的《食管癌放射治療膳食營(yíng)養(yǎng)健康教育手冊(cè)》，并在住院期間指導(dǎo)患者及家屬定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，向食管癌患者及家屬介紹放射治療相關(guān)知識(shí)，講解不良反應(yīng)及并發(fā)癥及預(yù)防緩解方法，出院時(shí)做好患者出院指導(dǎo)，出院后1個(gè)月及3個(gè)月，護(hù)士電話隨訪患者目前的身體精神狀況及并發(fā)癥情況。

試驗(yàn)組采用成立由醫(yī)生，營(yíng)養(yǎng)師，責(zé)任護(hù)士組成的營(yíng)養(yǎng)支持小組，每周兩次定時(shí)共同探討患者病情，根據(jù)患者情況建立個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持模型，模型具體分為放療前，放療期間和放療后3個(gè)階段，為患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院1個(gè)月及出院3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食調(diào)整。

(1)模型第一階段放療前營(yíng)養(yǎng)支持：放療前營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)估患者能量與營(yíng)養(yǎng)需求，選擇營(yíng)養(yǎng)方案。此階段中患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好可直接放療。對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或輕度營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)及時(shí)給予飲食指導(dǎo)和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，如采用全營(yíng)養(yǎng)配方的口服營(yíng)養(yǎng)制劑，同時(shí)進(jìn)行放療。對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者先營(yíng)養(yǎng)治療1～2周，然后在營(yíng)養(yǎng)治療同時(shí)進(jìn)行放療。

(2)模型第二階段放療期間營(yíng)養(yǎng)支持：放療期間營(yíng)養(yǎng)師需每周評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)需求，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,必要時(shí)進(jìn)行血常規(guī)和血生化檢查。在放療開(kāi)始的2周內(nèi)給予早期的營(yíng)養(yǎng)支持，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以減輕放療導(dǎo)致的體質(zhì)量減輕和黏膜損傷，維持體重。放療期間指導(dǎo)患者每日飲水≥2 000 mL，少量多次引用，以溫開(kāi)水為主。飲食中蛋白質(zhì)補(bǔ)充量每日可達(dá)到1.5～2.0 g/(kg·d)。隨著放療的進(jìn)行，當(dāng)有以下影響患者經(jīng)口進(jìn)食的高危因素存在時(shí)，如中重度吞咽困難、疼痛，厭食、嚴(yán)重的放射性口腔炎或放療性食管黏膜炎等，給予管飼飲食，首選經(jīng)鼻胃管或經(jīng)鼻腸管?；颊呱眢w允許情況下指導(dǎo)患者進(jìn)行身體鍛煉，以散步、簡(jiǎn)單體操、太極拳等為主增強(qiáng)抵抗力。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，消除患者家屬對(duì)疾病焦慮、恐懼等心理，消除治療誤區(qū)，樹(shù)立正確的治療觀念，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

(3)模型第三階段放療后營(yíng)養(yǎng)支持：放療后患者出院時(shí)由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行家庭營(yíng)養(yǎng)支持，并提供飲食食譜，并指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行體重監(jiān)測(cè)，患者體質(zhì)量下降明顯時(shí)，及時(shí)反饋營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行飲食調(diào)整。責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)及上門(mén)隨訪等多種方式實(shí)施隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者目前的體質(zhì)量、胃腸道情況、并發(fā)癥情況及生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)價(jià)。在患者個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持模型中，營(yíng)養(yǎng)教育內(nèi)容貫穿整個(gè)患者住院過(guò)程，包括告知患者各階段的營(yíng)養(yǎng)狀況，提出飲食及營(yíng)養(yǎng)建議，解答患者及家屬的困惑，糾正營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)。責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師討論個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案，并告知患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及相關(guān)處理措施等。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者入院時(shí)(T0)，放射治療結(jié)束出院時(shí)(T1)，出院后1個(gè)月(T2)、3個(gè)月(T3)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括：體質(zhì)量、清蛋白、前清蛋白；采用歐洲癌癥治療組織制定發(fā)布的EORTC評(píng)分量表(核心量表QLQC-30和食管癌特異量表QLQOES-18)對(duì)患者在入院時(shí)、出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括核心量表QLQC-30評(píng)價(jià)患者整體狀況、體力功能、角色功能等12項(xiàng)及食管癌特異量表QLQOES-18評(píng)價(jià)患者便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等13項(xiàng)內(nèi)容。住院期間及出院后復(fù)查時(shí)，由專職人員詢問(wèn)患者，回答后逐條書(shū)面記錄。其中功能評(píng)分為正向評(píng)分，分值越高代表生活質(zhì)量越好，而癥狀評(píng)分為負(fù)向評(píng)分，評(píng)分越低則代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的體質(zhì)量、清蛋白以及前清蛋白水平均符合正態(tài)分布，用Mauchly方法進(jìn)行球形檢驗(yàn)，P>0.05，均滿足球形假設(shè)。對(duì)其進(jìn)行一元重復(fù)測(cè)量方差分析，體質(zhì)量、清蛋白以及前清蛋白水平不同時(shí)間點(diǎn)存在差異(P<0.05)，組間體質(zhì)量、清蛋白以及前清蛋白水平存在差異(P<0.05)，體質(zhì)量、清蛋白以及前清蛋白水平同時(shí)存在干預(yù)和時(shí)間的交互效應(yīng)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均符合正態(tài)分布，用Mauchly方法進(jìn)行球形檢驗(yàn)，P>0.05，均滿足球形假設(shè)。對(duì)其進(jìn)行一元重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者生活質(zhì)量、整體狀況都隨著時(shí)間逐漸在好轉(zhuǎn)(F=62.634，P<0.001)，兩組患者生活質(zhì)量變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=60.916，P<0.001)，其差異是由時(shí)間和組交互共同作用產(chǎn)生(F=20.677，P<0.001)。兩組患者在呼吸不適、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難、反流癥狀、咽口水、咳嗽、語(yǔ)言困難(F=0.500/0.684/0.528，P=0.824/0.562/0.663)隨時(shí)間變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他方面隨著時(shí)間延長(zhǎng)有明顯改善，主要源于時(shí)間效應(yīng)。兩組患者在疲勞、失眠、便秘、進(jìn)食困擾，食欲減退等方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，組間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在分組-時(shí)間效應(yīng)方面，情緒功能、疲勞、惡心嘔吐、失眠、便秘、進(jìn)食困擾試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較(分)

3 討論

3.1 食管癌營(yíng)養(yǎng)支持模型構(gòu)建的必要性 食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，起病早期無(wú)明顯臨床癥狀，較為隱匿，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，大多數(shù)確診患者已經(jīng)進(jìn)入晚期[12]，食管癌通常以進(jìn)行性吞咽困難為特征，放療已經(jīng)成為食管癌的主要治療手段，且隨著放療的進(jìn)行患者會(huì)出現(xiàn)食欲不振，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率約為40%～90%，其中食管癌排在首位，占比達(dá)到67%～85%[13-15]。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)食管癌患者造成嚴(yán)重傷害[16]，不僅會(huì)降低放化療的敏感性和近期及遠(yuǎn)期效果，增加治療難度[13,17]，并會(huì)降低患者的生活質(zhì)量[18]，延長(zhǎng)住院時(shí)間[19]，增加短期內(nèi)的再入院率[20]。同時(shí),當(dāng)患者被確診為癌癥時(shí),可能對(duì)疾病進(jìn)展或預(yù)后有一定程度的焦慮，以及憤怒和抑郁[21]。研究[22-23]表明，改善營(yíng)養(yǎng)狀況可以適當(dāng)緩解癌癥患者的焦慮和抑郁。

早在2009年，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)[17]明確指出了營(yíng)養(yǎng)支持療法在癌癥患者綜合治療中的重要作用。目前，國(guó)內(nèi)外許多研究已經(jīng)強(qiáng)烈證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在改善食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況、降低血液系統(tǒng)毒性和胃腸道反應(yīng)、提高治療耐受性和免疫功能方面的積極作用[24-27]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是癌癥患者最基本、最必要的治療方法，也是抗腫瘤治療的重要手段，也是綜合治療的重要組成部分[28]。

3.2 食管癌營(yíng)養(yǎng)支持模型構(gòu)建對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 食管癌以及放射治療導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入障礙及應(yīng)激引起的高分解代謝狀態(tài)嚴(yán)重影響患者維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的能力，也是患者生活質(zhì)量下降的重要原因[6]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者入院與出院時(shí)，不論是體質(zhì)量、清蛋白還是前清蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而試驗(yàn)組患者出院時(shí)的清蛋白和前清蛋白水平明顯高于入院時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明食管癌患者飲食模型有助于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持。食管癌個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持模型是指一種系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化的階段營(yíng)養(yǎng)管理模式，根據(jù)患者住院期間各階段的營(yíng)養(yǎng)狀況、膳食攝入，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法、膳食結(jié)構(gòu)和劑量，從而達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量目的。正確的飲食指導(dǎo)有助于患者正常飲食攝入和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3 食管癌營(yíng)養(yǎng)支持模型構(gòu)建對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 食管癌本身和放化療的治療不僅會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量甚至是心理狀態(tài)[29-30]。在筆者隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，放療期間及出院后對(duì)照組患者進(jìn)食后出現(xiàn)打嗝，反流，惡心嘔吐等癥狀明顯，致使患者進(jìn)食減少甚至厭食，而試驗(yàn)組相關(guān)癥狀明顯優(yōu)于對(duì)照組，從而說(shuō)明正確的飲食是關(guān)鍵，不但改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且患者的生活質(zhì)量整體狀態(tài)隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸改善，這一結(jié)果與既往研究[31]結(jié)果一致。食管癌患者的飲食模型有利于改善或維持患者生活質(zhì)量和健康，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者的治療結(jié)局。

綜上所述，構(gòu)建食管癌患者營(yíng)養(yǎng)支持模型有利于維持或改善食管癌患者放療及放療后營(yíng)養(yǎng)狀況，降低相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。