張 柳 余友霞 楊 娟 李政亮 華 露

護(hù)士的崗位勝任力是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率的重要保證[1-2]，而教育培訓(xùn)是提高護(hù)士崗位勝任力的重要手段[3]。模塊化分層培訓(xùn)法是基于分層理論，圍繞特定崗位知識理論需求及明確的培訓(xùn)目標(biāo)，將培訓(xùn)內(nèi)容分解成多個完整且相對獨立的知識體系，從而提高護(hù)士崗位能力的一種培養(yǎng)方式[4-5]。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代提出的一種被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[6-7]。2016年我新院搬遷后，護(hù)士隊伍急速擴(kuò)張，護(hù)理管理面臨諸多問題。在此情形下，我院開發(fā)了以問題為導(dǎo)向的FOCUS-PDCA模塊化分層培訓(xùn)模式，并于2019年1月投入實施，為期2年，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市婦幼保健院是一所三級甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)，實行“一院兩區(qū)”運營管理，實際開放床位588張，現(xiàn)有職工1 743人(護(hù)士636人)。采用便利抽樣法，將2018年全院護(hù)士設(shè)為對照組，2020年全院護(hù)士設(shè)為試驗組，兩組護(hù)士一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：在院工作時間≥3個月，具備獨立執(zhí)業(yè)資格。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床一線崗位(包括護(hù)理部主任、護(hù)理部干事及科護(hù)士長)、休假時間≥6月。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較

1.2 方法 對照組按傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。試驗組按照FOCUS-PDCA程序結(jié)合護(hù)理問題對護(hù)士進(jìn)行模塊化分層培訓(xùn)和分時段量化考核。

1.2.1 對照組 采用劉明等[6]的“中國護(hù)士核心能力”框架，從態(tài)度、理論、技能等3個維度，及培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)目標(biāo)和達(dá)標(biāo)要求等3方面形成的護(hù)士分層培訓(xùn)架構(gòu)。每年度根據(jù)框架內(nèi)容確定分層培訓(xùn)計劃，不同層級護(hù)士的理論培訓(xùn)≥1次/月，理論考核≥1次/季度，技能培訓(xùn)與考核≥1次/季度。每年進(jìn)行1次年度統(tǒng)考。

1.2.2 試驗組 采用FOCUS-PDCA程序推進(jìn)問題的持續(xù)改進(jìn)，具體實施步驟包括FOCUS 5個步驟和PDCA 4個循環(huán)，即發(fā)現(xiàn)問題(F)、組織(O)、明確現(xiàn)狀(C)、根因分析(U)、選擇改進(jìn)方案(S)、計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)。

1.2.2.1 FOCUS階段(聚焦問題) 重慶市婦幼保健院新院搬遷后，護(hù)士人數(shù)增長迅速，護(hù)理管理面臨著護(hù)士隊伍年輕化、護(hù)士能力整體薄弱、服務(wù)質(zhì)量提升困難等諸多問題。2018年12月，我院組建項目整改專管會，聚焦風(fēng)險防控薄弱點、高頻不良事件和投訴事件、未達(dá)標(biāo)的管理指標(biāo)及質(zhì)量指標(biāo)等問題，進(jìn)行根因分析，共確立護(hù)理管理、患者安全、“三基三嚴(yán)”、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研等5項持續(xù)改進(jìn)項目。項目整改專管會由原護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會牽頭負(fù)責(zé)，護(hù)理部主任為直接負(fù)責(zé)人，教育培訓(xùn)和護(hù)理質(zhì)量專職干事?lián)蚊貢?，?fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)FOCUS-PDCA模塊化分層培訓(xùn)模式的推廣、解決實施中出現(xiàn)的問題、追蹤整改項目持續(xù)整改效果并實時調(diào)整實施計劃、組織年度考核。

1.2.2.2 PDCA階段(項目持續(xù)改進(jìn)) 根據(jù) FOCUS 過程，將持續(xù)改進(jìn)項目目標(biāo)與培訓(xùn)工作相結(jié)合，改良形成FOCUS-PDCA模塊化分層培訓(xùn)模式。在計劃階段，對原有培訓(xùn)與考核內(nèi)容、形式、頻次、對象等進(jìn)行了確定，細(xì)化各級人員的責(zé)任分工、數(shù)據(jù)的收集與分析計劃。在評估及持續(xù)改進(jìn)階段，護(hù)理質(zhì)量考核小組每季度通過檢查督導(dǎo)、培訓(xùn)考核、反饋指導(dǎo)、監(jiān)測通報4個步驟進(jìn)行管控，持續(xù)整改項目專管會每半年對護(hù)士考試成績、護(hù)理綜合質(zhì)量、教研成果等進(jìn)行深度分析，以確定持續(xù)整改效果，分析結(jié)果作為每半年調(diào)整培訓(xùn)計劃和監(jiān)管措施的依據(jù)。截止2020年12月，5項持續(xù)改進(jìn)項目全部結(jié)題，4個項目達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為80%。

1.2.2.3 FOCUS-PDCA模塊化分層培訓(xùn) 在傳統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，項目整改專管會以FOCUS-PDCA理論和護(hù)士分層理論為指導(dǎo)，聚焦5大問題，對原有的分層培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行了分解、精簡和重組，并經(jīng)過多次討論修改，最終將培訓(xùn)內(nèi)容分成與持續(xù)整改項目逐一對應(yīng)的5大模塊，即“三基三嚴(yán)”模塊(基礎(chǔ)知識和基本技能)、護(hù)理管理模塊、患者安全模塊、護(hù)理教學(xué)模塊、護(hù)理科研模塊，不同模塊的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)頻次、培訓(xùn)形式、參培的層級護(hù)士均有所不同。見表2。

1.2.2.4 分時段量化考核 以往每年根據(jù)任務(wù)要求對不同層級護(hù)士進(jìn)行考核，考試內(nèi)容較為隨機(jī)，不利于實時掌握護(hù)士培訓(xùn)效果，也不利于護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)自身知識薄弱點和服務(wù)缺陷?，F(xiàn)在醫(yī)院實施分時段量化考核，分為新護(hù)士考核、教育培訓(xùn)考核、護(hù)理管理考核和年度統(tǒng)考，每個考核項目的考核層級都有量化的考核任務(wù)，以便于護(hù)士更能針對性掌握對應(yīng)層級知識點。①新護(hù)士考核：分為崗前培訓(xùn)后考核(目的是檢測護(hù)士崗前培訓(xùn)效果、崗前適應(yīng)能力，考核內(nèi)容主要為“三基三嚴(yán)”和崗前培訓(xùn)內(nèi)容)、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入前考核(目的是考核護(hù)士單獨執(zhí)業(yè)能力，考核內(nèi)容主要為?？浦R與技能、病歷書寫)和執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入后1年內(nèi)考核(著重考核新護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理能力和患者滿意度)?？己诵问桨ɡ碚摻y(tǒng)考、技能抽考和現(xiàn)場督察抽考。②教育培訓(xùn)考核：1次/季度，著重檢測上一階段培訓(xùn)效果，分為理論考核和技能考核。理論考核采用線上考核，護(hù)士可利用空余時間自主完成答題；技能考核采取“院級護(hù)理操作師資—科級護(hù)理操作師資(1～2名/科室)—臨床護(hù)士”逐級考核的模式進(jìn)行。③護(hù)理管理考試：考核人群為護(hù)士長和護(hù)理骨干，線下統(tǒng)一紙質(zhì)答題，考核內(nèi)容主要包括護(hù)理管理基礎(chǔ)知識、核心制度、質(zhì)量工具、重要文件等。④年度統(tǒng)考：理論考核，考核內(nèi)容分為基礎(chǔ)護(hù)理、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、婦產(chǎn)科和兒科護(hù)理、急危重癥護(hù)理、核心制度、護(hù)理管理等7個模塊，不同層級護(hù)士的不同模塊的分值占比不同，護(hù)士在既定的時間和地點，通過個人賬號、密碼登陸考試系統(tǒng)，系統(tǒng)隨機(jī)分配考題。技能考核，根據(jù)年度操作培訓(xùn)內(nèi)容和缺陷來確定考核項目，護(hù)士每人隨機(jī)抽取2項操作技術(shù)，在指定的2 d內(nèi)完成考核，考評小組由護(hù)士長、教育培訓(xùn)小組、?？谱o(hù)士組成。

表2 培訓(xùn)模塊與課程設(shè)計

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士考核成績 分別采用對照組和試驗組的年度統(tǒng)考成績。

1.3.2 護(hù)理綜合質(zhì)量 對比對照組和試驗組護(hù)理綜合質(zhì)量成績。我院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)規(guī)章制度、急救質(zhì)量、護(hù)理文書、專科護(hù)理、護(hù)理安全、分級護(hù)理、分層培訓(xùn)與教研管理等10個質(zhì)量督查小組，每組4～6名質(zhì)控專家，每月開展督導(dǎo)檢查，各小組檢查結(jié)果取小組成員平均值，護(hù)理綜合質(zhì)量成績?nèi)「餍〗M檢查結(jié)果平均值。

1.3.3 護(hù)理教研成果數(shù)量 對比對照組和試驗組的護(hù)士論文發(fā)表數(shù)、立項課題數(shù)、專利數(shù)和通過臨床帶教師資資格考核的人數(shù)。我院建立嚴(yán)格的臨床帶教師資資格準(zhǔn)入程序，考核內(nèi)容包括德、能、勤、績4方面，以及基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)(隨機(jī)抽考1～2項)、成人心肺復(fù)蘇術(shù)、小講課、教學(xué)查房和疑難病例討論。

偏態(tài)分布計量資料采用以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士理論及操作考核成績比較 試驗組護(hù)士理論及操作考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)士理論及操作考核成績比較分)

2.2 兩組護(hù)理綜合質(zhì)量比較 試驗組規(guī)章制度、急救護(hù)理、護(hù)理文書、專科護(hù)士等小組質(zhì)量督查成績，以及護(hù)理綜合質(zhì)量成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理綜合質(zhì)量成績比較分)

2.3 兩組護(hù)士教學(xué)科研成果數(shù)量比較 試驗組論文發(fā)表數(shù)、立項課題數(shù)、獲批專利數(shù)，以及年度準(zhǔn)入臨床護(hù)理帶教師資人數(shù)均高于對照組。見表5。

表5 兩組護(hù)士教學(xué)科研成果數(shù)量比較

3 討論

在職繼續(xù)教育培訓(xùn)質(zhì)量不僅是提高護(hù)士崗位能力的重要手段，還是反映護(hù)理管理水平的一個重要指標(biāo)[3]。具備導(dǎo)向性和牽引性的培訓(xùn)不僅能促進(jìn)個人或組織工作效率的提升，還能提高管理效能[8]。目前大多醫(yī)院開展的培訓(xùn)均采用以核心能力為框架的模塊化培訓(xùn)[9]或分層培訓(xùn)[10]，但因培訓(xùn)內(nèi)容多、培養(yǎng)周期長，難以滿足護(hù)士崗位能力快速提升的需求。FOCUS-PDCA是一種行之有效的周期性質(zhì)量改進(jìn)方法[11-12]。本研究采用FOCUS-PDCA程序，對醫(yī)院現(xiàn)階段影響臨床護(hù)士崗位能力和護(hù)理管理短板較大的培訓(xùn)資源進(jìn)行整合，并通過對培訓(xùn)內(nèi)容的模塊轉(zhuǎn)化和護(hù)士的分層培訓(xùn)，從而增加了護(hù)士培訓(xùn)的針對性和有效性。董麗等[13]研究提示：護(hù)士的培訓(xùn)身心負(fù)荷、時間/頻次負(fù)荷和內(nèi)容負(fù)荷等處于中重度水平。本研究前期對管理問題的系統(tǒng)研判，對傳統(tǒng)的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行了分解、精簡和重組，并施以任務(wù)式的可視化目標(biāo)干預(yù)[14]和多形式、多途徑的培訓(xùn)計劃，不僅有效避開了護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷“重災(zāi)區(qū)”，還促進(jìn)了護(hù)士崗位能力快速提升目標(biāo)的達(dá)成。本研究結(jié)果顯示，試驗組護(hù)士理論及操作考核成績明顯高于對照組，護(hù)士崗位能力得到提升(P<0.05)。同時，為了保證培訓(xùn)質(zhì)量，本研究還通過“定期+不定期”的督導(dǎo)、評估、反饋和分時段的分層量化考核，以確保管理者能動態(tài)掌握護(hù)士培訓(xùn)效果，實現(xiàn)了教育培訓(xùn)的閉環(huán)管理。

國內(nèi)目前大多護(hù)理質(zhì)量管理是通過在護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會下分設(shè)多個護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行全院護(hù)理質(zhì)量控制，但該類“滅火式”的質(zhì)量控制方法雖面寬點細(xì)，但其統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力較弱，影響護(hù)理質(zhì)量提升15]。本研究采用的FOCUS-PDCA模塊化分層培訓(xùn)模式與臨床緊密銜接、深度融合，著眼質(zhì)量“前端”控制和護(hù)士能力建設(shè)。項目整改專管會事先通過對護(hù)理質(zhì)量的綜合分析，找出了護(hù)理質(zhì)量問題的風(fēng)險點、頻發(fā)點、關(guān)鍵點以及影響因素；在培訓(xùn)模塊設(shè)置時，始終以問題為導(dǎo)向，將護(hù)士培訓(xùn)模塊與質(zhì)量問題影響因素逐一對應(yīng)，獨立設(shè)立“患者安全”和“護(hù)理管理”模塊，分別對臨床一線護(hù)士開展不同頻次和不同形式的安全意識、風(fēng)險防控教育，對護(hù)理管理者進(jìn)行質(zhì)量管理專項培訓(xùn)。在實踐過程中，項目整改專管會還分科室建立了“碎片化培訓(xùn)”專冊，要求科室對存在問題的個人或小部分群體即刻進(jìn)行糾正教育，做到立行立改，保證了教育培訓(xùn)的個體化開展和質(zhì)量問題改進(jìn)的及時性，達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量與教育培訓(xùn)相互促進(jìn)的目的。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA模塊化分層培訓(xùn)模式開展后，試驗組的質(zhì)量督查小組的成績明顯高于對照組，護(hù)理綜合質(zhì)量得到提升(P<0.05)。

護(hù)理研究是促進(jìn)學(xué)科發(fā)展和提高護(hù)理質(zhì)量的重要手段，但我國護(hù)士科研意識和科研能力整體不足[16]。有研究[17]指出，分層次的科研小組培訓(xùn)可提高護(hù)士科研能力。前期分析發(fā)現(xiàn)：我院護(hù)士論文年發(fā)表量和發(fā)表期刊質(zhì)量不高，歷年立項課題較少，且經(jīng)護(hù)士問卷調(diào)查顯示：64.3%的護(hù)士有科研培訓(xùn)需求，不同職稱、層級、學(xué)歷和工作年限的護(hù)士的培訓(xùn)主體需求存在差異，與國內(nèi)研究[17]研究結(jié)果一致。因此，本研究獨立設(shè)立“護(hù)理科研”模塊，并根據(jù)學(xué)歷、能級、科研能力等將護(hù)士分為科研核心層、骨干層、興趣層3個層級，不同層級給予不同的培訓(xùn)課程和目標(biāo)任務(wù)，由淺入深。同時，由于目前師資和護(hù)生占比失衡，許多醫(yī)院均存在教學(xué)能力不足的護(hù)士被隨機(jī)聘用為帶教老師的現(xiàn)象，影響教學(xué)質(zhì)量[18]。我院新護(hù)士占比偏大，為保證低年資護(hù)士帶教質(zhì)量，本研究分設(shè)“臨床教學(xué)”模塊，對不同層級護(hù)士培訓(xùn)PPT制作、帶教方法、教學(xué)查房、教學(xué)質(zhì)控等，幫助護(hù)士在帶教師資準(zhǔn)入時和參與臨床帶教時，更能熟練掌握常用帶教方法及技巧。本研究結(jié)果顯示，試驗組護(hù)士論文發(fā)表數(shù)、立項課題數(shù)、獲批專利數(shù)及通過臨床護(hù)理帶教師資資格人數(shù)等多于對照組，醫(yī)院護(hù)士教研能力得到質(zhì)的提升。

綜上所述，立足護(hù)理管理的FOCUS-PDCA模塊化分層培訓(xùn)模式，可在一定程度上提高護(hù)士培訓(xùn)效果、護(hù)理質(zhì)量和隊伍教研能力，能滿足醫(yī)院快速提升護(hù)士崗位能力的迫切需要。