唐麗宇 龔飛飛 寧 曄 莊劭玉 夏華寬

上頜前牙往往因外傷、根尖周炎、齲病等原因存在一定比例的頜骨囊腫。外科手術(shù)是頜骨囊腫普遍接受的治療方案，但手術(shù)摘除頜骨囊腫和病灶牙后會遺留骨缺損和牙齦塌陷退縮，后期美學(xué)種植修復(fù)需考量這些問題。頜骨囊腫術(shù)后組織缺損修復(fù)多使用人工骨粉植入或自體骨塊移植；軟組織缺損則使用牙齦瓣膜移植[1]。人工骨粉材料來源于異體，存在一定的免疫排斥反應(yīng)和感染風(fēng)險，但自體骨移植和牙齦瓣膜的制取需要開辟第二術(shù)區(qū)，會給患者造成額外痛苦。近年來，研究發(fā)現(xiàn)自體血小板濃縮制品不僅能提高成骨療效、防止創(chuàng)口感染，還具有生物相容性強、促進(jìn)牙齦軟組織愈合的特點[2]。因此，本研究嘗試使用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin, PRF) 和濃縮生長因子(concentrated growth factors, CGF)兩種自體血小板濃縮制品應(yīng)用于上頜前牙頜骨囊腫術(shù)后組織缺損修復(fù)，取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取馬鞍山市人民醫(yī)院口腔科于2020年1月至2021年6月收住的上頜前牙頜骨囊腫術(shù)后組織缺損患者共54例作為臨床觀察對象。按住院號隨機平均分為對照組、PRF組和CGF組，每組18例。3組患者性別構(gòu)成、年齡和缺牙牙位數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，并得到了本院倫理委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：馬人醫(yī)倫審2019第002號)。術(shù)前告知患者所接受的治療，預(yù)后及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲，牙周組織健康，口腔衛(wèi)生較好，依從性強；②上頜前牙區(qū)頜骨囊腫，囊腫摘除后呈箱狀骨缺損，缺牙區(qū)水平向骨寬度≤4.5 mm，無明顯垂直向骨吸收。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、骨質(zhì)疏松等影響骨愈合的全身系統(tǒng)性疾病者；②頜骨囊腫摘除后呈節(jié)段性缺損嚴(yán)重或累及鼻腔，須進(jìn)行自體骨移植患者；③因自身血液質(zhì)量不佳，無法制備出足量的自體血小板濃縮制品患者。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 材料及器械 Bio-Oss骨粉(Geistlich biomaterials，瑞士)；海奧生物膠原修復(fù)膜(煙臺正海生物技術(shù)有限公司，中國)；Trausim血液離心機及特定配套的采血管、攪拌器及壓膜成形器等(江蘇創(chuàng)英醫(yī)療器械有限公司，中國)。錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT，Planmeca，芬蘭)。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 54例患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能和感染性疾病等常規(guī)血液檢查，同時拍攝CBCT測量評估頜骨囊腫大小及可用骨量。術(shù)前30分鐘口服抗生素行預(yù)防性抗感染治療。

1.3.2 PRF/CGF制備 根據(jù)不同分組的患者，采用不抗凝真空負(fù)壓采血管(每支10 mL)，采集患者肘部靜脈血，迅速放入Trausim血液離心機中離心。按機器預(yù)設(shè)的PRF/CGF離心程序操作，離心后可見采血管中血液成分由上至下分為3層結(jié)構(gòu)，最上層為澄清液體血清，中間層為淡黃色果凍狀PRF/CGF凝膠，最下層為紅細(xì)胞及血小板凝塊混合物。打開采血管收集中間層的PRF/CGF凝膠備用，將其中的一份PRF/CGF凝膠放入壓膜成形器中壓制成PRF/CGF膜備用。見圖1。

注：A，果凍狀PRF/CGF凝膠；B，制備好的PRF/CGF膜；C，PRF/CGF復(fù)合Bio-Oss。

1.3.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，局麻下術(shù)區(qū)切開、翻瓣、去骨，充分暴露囊腔并完整摘除囊腫后，酌情拔除囊腫涉及無法保留的病灶牙。仔細(xì)搔刮根尖周圍及囊腔骨壁，修整骨創(chuàng)緣后生理鹽水徹底沖洗。PRF/CGF組患者將果凍狀的PRF/CGF凝膠剪碎成約1 mm大小顆粒狀與Bio-Oss骨粉混合攪拌均勻后填入頜骨囊腫術(shù)后骨缺損空腔內(nèi)，骨粉表面覆蓋海奧生物膜，生物膜上方及牙齦下方覆蓋PRF/CGF膜；對照組單純填入Bio-Oss骨粉，覆蓋海奧生物膜。兩組患者均對位嚴(yán)密縫合牙齦關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，預(yù)防性消炎消腫對癥治療3天，術(shù)后10天拆線。見圖2。

注：A，囊腫摘除后骨缺損；B，骨缺損處填入PRF/CGF復(fù)合Bio-Oss骨粉；C，覆蓋海奧生物膠原膜+PRF/CGF膜；D，嚴(yán)密縫合傷口。

1.4 觀察評估 于術(shù)后3個月及6個月定期進(jìn)行隨訪觀察。使用CBCT自帶測量軟件記錄矢狀位頜骨囊腫術(shù)后上頜牙槽嵴頂?shù)焦侨睋p區(qū)最凹處的垂直距離為定點位，在骨缺損修復(fù)區(qū)域和附近正常骨組織區(qū)域截取相同面積，分別測量骨密度HU數(shù)值，計算骨密度HU數(shù)值差(HU數(shù)值差=附近正常骨組織區(qū)域平均HU數(shù)值-骨缺損修復(fù)區(qū)域平均HU數(shù)值)，HU數(shù)值差越小說明骨修復(fù)效果越好[3]。

另外使用牙周刻度探針測量術(shù)區(qū)缺牙牙槽嵴頂近遠(yuǎn)中向中點到唇側(cè)膜齦聯(lián)合的垂直距離作為角化齦寬度數(shù)值，所有數(shù)據(jù)均由同一位醫(yī)師重復(fù)測量3次，取平均數(shù)作為最終記錄數(shù)據(jù)。見圖3～5。

注：A 為術(shù)后當(dāng)天，B為術(shù)后3個月，C為術(shù)后6個月。

2 結(jié)果

術(shù)后3組患者隨訪觀察6個月，患者術(shù)后2周拆線時創(chuàng)口均達(dá)到I期愈合。CBCT影像學(xué)觀察數(shù)據(jù)顯示，骨缺損區(qū)域骨密度HU數(shù)值3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時存在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。角化齦寬3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時存在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。見表2、3。

表2 3組患者骨缺損區(qū)骨密度數(shù)值差比較

表3 3組患者骨缺損區(qū)角化齦寬度比較

3 討論

上頜前牙美學(xué)區(qū)良好的軟硬組織條件，是獲得種植成功和保證長期穩(wěn)定性的基本要求[4]。美學(xué)區(qū)頜骨囊腫術(shù)后存在一定范圍的骨缺損和牙齦塌陷萎縮需要使用更佳的修復(fù)材料和方法來滿足患者實現(xiàn)種植義齒修復(fù)的美好愿望。

近年來自體血小板濃縮制品是用于口腔組織缺損修復(fù)的研究熱點，備受臨床醫(yī)師的關(guān)注和青睞。Choukroun等[5]提出PRF在頜骨缺損修復(fù)中能夠提高成骨效果，并有效調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，防止創(chuàng)口感染。研究[6-7]表明，PRF凝膠內(nèi)富含白細(xì)胞和血小板，不僅為組織干細(xì)胞提供了良好的增殖分化場所，還對細(xì)胞因子表現(xiàn)出較強的親和力。Rodella等[8]在變速離心程序下制取含有大量生長因子的CGF，不僅可以刺激成骨干細(xì)胞、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的有絲分裂，提高成骨細(xì)胞的數(shù)量，還可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)骨移植區(qū)的毛細(xì)血管生長，為細(xì)胞生成提供養(yǎng)分，提高口腔軟硬組織再生潛能。國內(nèi)外研究[9-12]均表明，PRF/CGF復(fù)合Bio-Oss人工骨粉的成骨效果好于單純使用Bio-Oss人工骨粉。本研究將PRF和CGF分別復(fù)合Bio-Oss人工骨粉，觀察頜骨缺損區(qū)域的軟硬組織修復(fù)效果，與對照組相比，PRF組和CGF組患者術(shù)后3個月時出現(xiàn)較好的新骨形成，術(shù)后6個月時新生骨組織的骨密度HU數(shù)值差進(jìn)一步減小，說明與周圍正常骨組織的骨密度數(shù)值趨于接近。Bio-Oss人工骨粉修復(fù)骨缺損的機制在于骨粉顆粒多孔隙結(jié)構(gòu)為成骨細(xì)胞提供附著支架，并在其表面沉積，隨著骨形成中鈣、磷離子緩慢釋放，骨粉顆粒逐漸吸收，新骨逐漸鈣化形成[13]。Bio-Oss人工骨粉在骨缺損區(qū)域作為組織工程的支架優(yōu)勢雖然明顯，但是該材料只具備骨傳導(dǎo)作用，缺乏較強的骨誘導(dǎo)和抗感染能力[14]。因此，臨床研究中利用PRF/CGF的生物學(xué)特性，促進(jìn)Bio-Oss人工骨粉中的成骨細(xì)胞增殖、礦化，從而形成有效的骨整合。

上頜前牙區(qū)頜骨囊腫術(shù)后骨缺損和骨吸收勢必會造成附著齦寬度的減少。雖然牙齦黏膜瓣移植術(shù)能很好地加寬附著齦，但是手術(shù)技術(shù)要求高，存在受區(qū)和供區(qū)牙齦組織感染和壞死現(xiàn)象，給患者造成一定的痛苦。目前，在上頜前牙牙齦軟組織增量手術(shù)中，均普遍反映PRF/CGF能夠新增附著齦寬度，減少術(shù)后腫脹、疼痛的程度[15-17]。本研究中并未刻意采用膜齦手術(shù)，而是利用PRF/CGF膜的生物學(xué)特性誘導(dǎo)牙齦再生修復(fù)，最終發(fā)現(xiàn)頜骨囊腫術(shù)后1～2牙位缺失時CGF組患者的附著齦寬度比PRF組和對照組增量明顯，而在3個以上牙位缺失時，CGF僅表現(xiàn)在促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止感染的方面較為有利，提示若上頜前牙頜骨囊腫術(shù)后多牙位缺失造成附著齦寬度不足時，需要合理采用相關(guān)膜齦手術(shù)附加CGF，才能獲得良好的軟組織修復(fù)效果。新一代血小板濃縮制品CGF相比PRF，不僅具有更好更高的韌性和拉伸強度，還具有更多更密集的生長因子和纖維蛋白[18]。這些生長因子之間彼此相互作用于不同愈合階段的血管生成和組織重塑，促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移到創(chuàng)口，機化創(chuàng)口毛細(xì)血管再生，縮短創(chuàng)口愈合時間[19]。孫麗超等[20]研究表明，采用CGF膜覆蓋牙齦創(chuàng)面觀察術(shù)后1年后證實CGF能促進(jìn)牙齦的增生和愈合。

綜上所述，PRF和CGF兩種自體血小板濃縮制品皆可提高頜骨囊腫術(shù)后骨組織缺損修復(fù)的成骨療效，CGF還可有效促進(jìn)牙齦軟組織修復(fù)再生，為后期種植牙修復(fù)提供了良好的美學(xué)基礎(chǔ)，值得在臨床推廣及應(yīng)用。但在臨床研究中，不同程度的缺損適合采集多少量的自體血液尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何根據(jù)不同年齡段、不同健康狀況的患者血液質(zhì)量制備出較好的自體血小板濃縮制品也無根據(jù)。因此，PRF和CGF修復(fù)上頜前牙頜骨囊腫術(shù)后組織缺損的穩(wěn)定性還有待于長時間、大樣本觀察研究。