丁作鵬 葉 磊 胡春梅 吳德林 劉衛(wèi)勇

20 MHz超聲技術(shù)可獲得表面解剖結(jié)構(gòu)的亞毫米分辨率，在檢測結(jié)節(jié)、鈣化灶以及腫瘤被膜侵犯方面有獨特的優(yōu)勢[1]。該技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床研究，迄今為止,有很多關(guān)于高頻超聲在皮膚病、心血管、肌肉骨骼、腫瘤組織等方面應(yīng)用的臨床報道發(fā)表[2]。但是關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值的臨床研究較少[3]。目前對于甲狀腺乳頭狀癌，特別是微小癌，治療方案尚有爭議，因此有效診斷對治療方案的制定具有重要指導意義。以往臨床多采用常規(guī)線陣探頭檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，但頻率偏低[4]。20 MHz超聲具有更高分辨率，且有經(jīng)濟、簡便、無輻射等優(yōu)勢，可以清晰顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍浸潤情況[5]。本研究旨在對比20 MHz超聲和14 MHz超聲在診斷甲狀腺乳頭狀癌中的臨床價值，以及20 MHz超聲的診斷效能，旨在為臨床診療提供選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年9月在安徽省立醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者60例(含80個結(jié)節(jié))，所有結(jié)節(jié)術(shù)后病理均為乳頭狀癌，其中44例患者(51個結(jié)節(jié))術(shù)前細胞學穿刺結(jié)果提示為乳頭狀癌。納入患者術(shù)前同時進行了14 MHz和20 MHz超聲探頭檢查，且患者及家屬均對本研究知情同意。排除臨床資料不全，以及有精神和認知障礙，不能正常溝通的患者。收集患者的一般臨床資料(性別、年齡)，以及兩種超聲探頭檢查的結(jié)果。最終納入患者中，男性14例，女性46例，年齡25～66歲，平均(43.6±11.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器 Reason 5S、6W彩色多普勒超聲診斷儀及L14線陣探頭(5～14 MHz)、L20線陣探頭(5～20 MHz)由邁瑞公司提供。

1.2.2 探頭頻率方法 患者取仰臥位，頭部后仰充分暴露頸部區(qū)域，依次采用常規(guī)超聲探頭(14 MHz)和超聲探頭(20 MHz)掃查甲狀腺結(jié)節(jié)。由2位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行分析，得出一致意見。

1.2.3 組織病理學檢查方法 選取術(shù)中切取的甲狀腺標本，以10%甲醛溶液固定，切片(厚4 μm)，HE染色，由2位經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師于顯微鏡下觀察被膜侵犯情況，并得出一致意見。

1.3 觀察指標 超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，分別用2種頻率探頭觀察并記錄結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。通過記錄結(jié)節(jié)相對于甲狀腺的位置數(shù)據(jù)，跟蹤結(jié)節(jié)，并重點觀察結(jié)節(jié)內(nèi)是否出現(xiàn)微鈣化及被膜侵犯情況。將直徑≤1 mm的點狀鈣化灶定義為微鈣化(沙礫狀鈣化)。具有以下聲像圖特征之一的甲狀腺結(jié)節(jié)定義為被膜侵犯：①結(jié)節(jié)接觸甲狀腺被膜；②被膜回聲消失或者局部突出被膜[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，分類變量使用四格表χ2檢驗。R平臺的軟件包(gmodels和vcd)進行診斷性研究的統(tǒng)計檢驗。Graphpad prism 9.0 繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)、約登指數(shù)等評價指標。AUC>0.9為較高診斷價值，0.7

2 結(jié)果

2.1 20 MHz超聲探頭診斷甲狀腺結(jié)節(jié) 14 MHz超聲探頭診斷80個甲狀腺結(jié)節(jié)(大小范圍：2～25 mm)，分布在甲狀腺左葉32個、右葉45個、峽部3個，術(shù)后病理均為甲狀腺乳頭狀癌。在此基礎(chǔ)上，20 MHz超聲探頭重復檢測這60例患者的80個結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)其鈣化灶，單發(fā)和多發(fā)情況明顯有差異，診斷更精細和明確。見表1。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化診斷效能比較 14 MHz與20 MHz超聲探頭對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果不一致(Kappa =0.167, 95%CI：0.069～0.265，P<0.001)。20 MHz超聲探頭在檢測鈣化和微鈣化，以及單發(fā)和多發(fā)結(jié)節(jié)中均較14 MHz超聲探頭有更高的檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(McNemar'sχ2=47，P<0.001)。見表1、圖1。

表1 2種頻率超聲探頭微鈣化顯示比較(例)

注：A，14 MHz探頭顯示甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)(短箭頭所示)，其內(nèi)見單個微鈣化(長箭頭所示)；B，與圖A結(jié)節(jié)同一切面，20 MHz探頭顯示后緣突出被膜(短箭頭所示)，其內(nèi)見多發(fā)微鈣化(長箭頭所示)。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)被膜侵犯診斷效能比較 14 MHz與20 MHz超聲探頭對甲狀腺結(jié)節(jié)被膜顯示和侵犯方面的診斷結(jié)果不一致(Kappa=0.147, 95%CI：0.035～0.258,P<0.001)。20 MHz超聲探頭在檢測腫瘤被膜顯示方面較14 MHz超聲探頭有更高的檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.955,P<0.001)。20 MHz超聲探頭在檢測腫瘤被膜侵犯方面亦有更高的檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.951，P<0.001)。見表2。此外，ROC曲線分析顯示，20 MHz超聲探頭診斷甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯的AUC值為0.925，約登指數(shù)0.850；14 MHz超聲探頭診斷甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯的AUC值為0.603，約登指數(shù)0.205。見表3、圖2。

表2 2種頻率超聲探頭顯示被膜侵犯情況比較(例)

表3 2種頻率探頭被膜侵犯診斷效能比較

圖2 2種頻率探頭被膜侵犯診斷價值的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌腫瘤疾病中最常見的惡性腫瘤之一，分為乳頭狀、濾泡狀、髓樣和未分化4種亞型[7],其中甲狀腺乳頭狀癌占所有甲狀腺惡性腫瘤的80%～85%[8]。超聲，由于其無創(chuàng)、高分辨率、實時動態(tài)、經(jīng)濟實惠等優(yōu)點，已成為評估甲狀腺結(jié)節(jié)最常用方法和最優(yōu)先方案[9]。研究根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果比較14 MHz和20 MHz高頻超聲在甲狀腺乳頭狀癌中的診斷效果，發(fā)現(xiàn)20 MHz高頻超聲具有更高的診斷效能。這種優(yōu)異的性能歸因于其對組織和器官表面解剖結(jié)構(gòu)的亞毫米分辨率。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與惡性腫瘤緊密相關(guān)，主要表現(xiàn)為邊界不規(guī)則、微鈣化、縱橫比 > 1、低回聲和血管增加[10-11]。微鈣化是甲狀腺惡性腫瘤中最重要的超聲表現(xiàn)之一，在超聲圖像下，微鈣化通常表現(xiàn)為直徑≤1 mm 的高回聲斑點，伴或不伴后聲影，或簡單的聲影[12]。大多數(shù)超聲圖上的微鈣化在病理樣本中表現(xiàn)為沙礫體，可以在高達65%的甲狀腺乳頭狀癌病例中發(fā)現(xiàn)[13]，具有較高的特異性[14]。微鈣化被認為是區(qū)分良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的最特異性超聲標志物[15]。據(jù)報道，占主導地位的實性結(jié)節(jié)中微鈣化的存在不僅表明癌癥風險增加了三倍，而且還與甲狀腺外的擴展和轉(zhuǎn)移有關(guān)[16]。本研究中20 MHz超聲對甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的敏感性和檢出率均明顯超過于常規(guī)14 MHz超聲。此外，在區(qū)分單個和多發(fā)鈣化上，20 MHz高頻超聲也更具優(yōu)勢。這充分說明20 MHz高頻超聲能夠明顯提高其對甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的診斷效能。

甲狀腺被膜侵犯與甲狀腺乳頭狀癌的侵襲性和復發(fā)性相關(guān)，與預(yù)后不良密切相關(guān)[17]。但被膜侵犯通常在術(shù)后才能診斷，因此如何有效地進行術(shù)前被膜侵犯的評估成為臨床研究的焦點。甲狀腺被膜由雙層包膜構(gòu)成，其中外層稱為假被膜或外科被膜，內(nèi)層稱為真包膜，甲狀腺位于兩個包膜之間。兩層甲狀腺被膜之間或假被膜與頸部肌肉之間存在一定量的結(jié)締組織[18]。包括乳頭狀癌在內(nèi)的惡性結(jié)節(jié)大多具有一定的侵襲性，當腫瘤擴大到被膜范圍時，它會侵入甲狀腺被膜，隨后侵入周圍組織(主要是頸前肌群和氣管周圍組織)[19]。氣管及中央淋巴結(jié)組織受侵犯常提示預(yù)后不良，與甲狀腺癌分期及手術(shù)范圍擴大密切相關(guān)。本研究中，20 MHz超聲顯示39例結(jié)節(jié)有被膜侵犯，其中36例經(jīng)病理檢查后證實。其診斷甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯的靈敏度為92.31%，特異度為92.68%，AUC值為0.925，具有很高的診斷價值。在支孟妮的研究中，常規(guī)7.5～15.0 MHz超聲對結(jié)節(jié)和被膜密切接觸，接觸面積 ≥ 20%，接觸面積 ≥ 40%，診斷被膜侵犯的靈敏度分別為80.0%、75.0%、83.3%和40.0%[20]，與當前研究結(jié)論一致。

20 MHz超聲有更出色的分辨率，可以更好地顯示甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)微鈣化的程度，對被膜侵犯的診斷具有更高的準確性，可為后續(xù)臨床診治提供重要的參考依據(jù)。