高次子 楊 靜 王靜芳 張維維

心血管并發(fā)癥為慢性腎功能衰竭患者最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為心臟擴大，傳導阻滯，心律失常和心力衰竭 ，約一半患者死于心血管并發(fā)癥[1-2]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者心功能受損，對臨床早期干預有較好提示作用。慢性腎功能衰竭患者早期心臟受累表現(xiàn)隱匿，心臟超聲常規(guī)檢查手段不易發(fā)現(xiàn)。自動心肌運動定量技術(automatic cardiac motion quantification,aCMQ)是利用斑點追蹤技術提供重復性高的心肌運動應變數(shù)據，能更快速、準確地測量左心室收縮的峰值應變，反映左心室各節(jié)段、各層次心肌收縮力的變化[3]；Tei指數(shù)測量簡便、可靠，且不受年齡、心室形態(tài)、心率的限制，左室壓力的改變、瓣膜反流對其影響也較小[4]?；诖耍狙芯考{入50例接受血液透析的尿毒癥患者以及50例接受心臟超聲檢查的健康對照者，應用aCMQ技術分析動態(tài)圖聯(lián)合Tei 指數(shù)比較左室整體與局部心肌收縮功能，以期為早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者心功能損害提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年10月合肥市第一人民醫(yī)院收治的50例射血分數(shù)保留的血液透析尿毒癥患者[射血分數(shù)(ejection fraction,EF)≥50%]，納入觀察組。其中男性31例，女性19例；年齡26～73歲，平均(56.54±12.85)歲，透析時間 1～8年，平均(4.03±0.75)年。并選擇同期在本院接受檢查且性別、年齡相匹配的50例健康體檢者作為對照組，其中男性29例，女性21例；年齡28～75歲，平均(53.20±10.88)歲；排除肝腎功能受損、冠心病、糖尿病、腫瘤放化療及其他心肌疾病等，經常規(guī)心電圖及心臟彩超檢查無明顯異常。

1.2 觀察組入選標準 納入標準：①觀察組血肌酐≥707 μmol/L或腎小球濾過率<15 mL/min，符合其中一條或兩條，確診為尿毒癥；②均進行規(guī)范透析治療；③透析后3天內行心臟彩超檢查。排除標準：①伴有心臟其他疾病者；②伴有嚴重心律失常者；③超聲圖像不清晰影響觀察者。

1.3 方法 采用荷蘭飛利浦公司的彩色多普勒超聲診斷儀(EPIQ7C)，用 S5-1心臟探頭，頻率 1.0～5.0 MHz，配用脫機圖像分析軟件(QLab10.8.5版本)。兩組對象行心臟彩超檢查，囑患者左側臥，平靜呼吸，連接同步心電圖，采集胸骨旁長軸切面圖像，測量左房內徑(left atrium diameter,LAD)、室間隔舒張末期厚度(inter ventricular septal end diastolic thickness,IVSTd)、左室后壁舒張末期厚度(left ventricular posterior wall end diastolic thickness,LVPWTd)、左室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVIDd)，心尖兩腔及四腔心切面用面積-長度法測量左房容積(left atrial volume,LAV)。在心尖五腔心切面，將多普勒超聲取樣容積置于左心室流入道與流出道交界，主動脈瓣下1～2 cm處，PW(Pushed-wave Doppler)條件下，同時獲得二尖瓣口及左心室流出道的血流頻譜，測量舒張期二尖瓣口血流頻譜止點到下一血流頻譜起點的時間(a)和收縮期主動脈瓣口血流頻譜持續(xù)時間(b)，Tei指數(shù)=(a-b)/b[4]。同時采集連續(xù)4個心動周期的左室心尖三腔(apical three chamber heart,AP3)、心尖

四腔(apical four chamber heart,AP4)、心尖兩腔(apical two chamber heart,AP2)切面和左室短軸二尖瓣(short axis mitral valve level,SAXB)、乳頭肌(short axis papillary muscle level,SAXM)及心尖段(short axis apical level,SAXA)切面的動態(tài)圖像，應用超聲aCMQ技術分析動態(tài)圖像收縮期縱向峰值應變(longitudinal peak strain,LPS)及圓周峰值應變(circumferential strain,CS)的應變曲線和應變值，生成18節(jié)段心肌運動牛眼圖。雙平面Simpons法測左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.4 評價指標 比較兩組對象形態(tài)學參數(shù)LAD、IVSTd、LVPWTd、LVIDd、LAV，LVEF及Tei指數(shù)。比較兩組左室長軸各節(jié)段縱向應變及左室短軸各節(jié)段圓周應變值。

2 結果

2.1 兩組對象心臟形態(tài)學參數(shù)與Tei指數(shù)比較 觀察組LAD、IVSTd、LVPWTd、LVIDd、LAV大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間LVEF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組Tei指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對象心臟形態(tài)學參數(shù)與Tei指數(shù)比較

2.2 兩組對象aCMQ檢查指標比較 觀察組LVAP2LS、LVAP3LS、LVAP4LS、LVGLS小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組SAXA、SAXM、SAXB、GCS應變峰值高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3，圖1。

表2 兩組對象左室18節(jié)段縱向應變峰值比較(%)

表3 兩組對象左室18節(jié)段圓周應變峰值比較(%)

3 討論

尿毒癥血液透析患者心肌微循環(huán)的改變、高血壓、尿毒癥毒素、電解質紊亂及心臟壓力負荷等原因，易造成心肌損傷，由于心內膜下主要分布為縱向纖維，對腎臟微循環(huán)功能障礙及膠原沉積物增加、心肌間質的纖維化更敏感，而心肌的縱向收縮在左心室泵血中起主要作用，故左室長軸縱向應變比 LVEF更早發(fā)生改變，可以早期反映心室收縮力的變化[5]。左室心肌中層肌束纖維圓周方向運動的曲率半徑小于縱行纖維，因此，在發(fā)生心肌形變時承受應力較小[6-7]。本研究中圓周方向收縮期應變峰值在對照組與觀察組間無明顯差異，說明早期左室短軸心肌環(huán)向運動收縮功能受損較輕，但從左室短軸基底段到心尖部，圓周應變呈遞增趨勢，一方面與心臟扭轉、增厚及縮短的復雜運動使左室壁三層不同排列的心肌纖維所受應力不同有關，另一方面與心肌灌注與耗氧量有關[8]。觀察組Tei指數(shù)與對照組相比有明顯差異，考慮為左室功能減低、射血時間縮短的影響，這些指標可以簡便、直觀反映左室功能的變化。

二維和M型心臟彩超臨床上常用測量尿毒癥患者左室壁厚度、左房室內徑和LVEF，這些可以間接反映左室整體收縮功能，但受操作者經驗水平、測量習慣的影響，評價左室收縮功能的往往不夠準確[9-10]，LVEF在一定程度上能反映左心室的整體泵血功能，但其影響因素較多，并不能準確反映局部心肌形變能力，尤其對EF保留的一部分慢性腎衰竭患者，而aCMQ技術可以實時早期反映左心室心肌收縮運動，并且不受室壁運動方向、心臟擺動牽拉與聲束夾角的影響，使得測量更方便與快捷，是一種從心肌纖維形變角度定量評價心肌運動的方法[11-12]，它能顯示左室縱向、圓周及徑向應變的節(jié)段性分布牛眼圖[13]，從中可以獲取任一節(jié)段心肌的應變值，更準確反映左室心肌運動功能，是評價左室收縮功能的好工具[10]。

本研究顯示，尿毒癥透析后患者LAD、IVSTd、LVPWTd、LVIDd、LAV均高于對照組，但結果均值在正常范圍以內，LVEF無明顯差異，表明早期代償狀態(tài)下心肌肥大，左心容量增大，而尿毒癥患者左室重構是一個逐漸發(fā)展的過程[14]，心臟幾何形態(tài)未發(fā)生明顯形變時，這些指標并不能客觀全面反映左室心肌的局部和整體收縮功能病理狀態(tài)，而反映左室長軸方向心肌形變的應變值低于對照組，提示尿毒癥患者早期在EF正常時，左室長軸心肌收縮形變能力已有損傷，分析原因在于尿毒癥患者由于貧血、冠狀動脈粥樣硬化、RASS系統(tǒng)持續(xù)激活、鈣磷代謝異常，血液中的多種毒素會加重心肌損傷，引起左室心肌肥厚，心肌間質纖維化，導致心肌應變能力減低，左室收縮功能受損[15]，aCMQ技術能直觀反映各層心肌整體及局部收縮功能。Tei指數(shù)為射血時間占等容收縮期和等容舒張期總和的比值，不依賴于患者心率、心室前、后負荷及幾何形態(tài)的影響，測量準確、重復性高[16]，盡管有學者進行了大量研究，但Tei指數(shù)仍無統(tǒng)一參考范圍，本次研究測得對照組左室Tei指數(shù)為(0.39±0.06)，與Bruch 等通過右心導管測量報導的成人左室Tei指數(shù)為(0.39±0.05)相符合，以往有研究[17]表明Tei指數(shù)與LVEF負相關，而與左室內徑正相關，提示Tei指數(shù)能較好評價左室重構及左室收縮功能。本次研究旨在通過左心室aCMQ及Tei指數(shù)的測量，簡單直觀反映早期尿毒癥患者左室收縮功能的影響。較以往單一從LVEF及心臟幾何形態(tài)反映心功能變化更準確、敏感。

本文存在以下局限：①由于研究時間較短，樣本量較少，未對aCMQ聯(lián)合Tei指數(shù)檢測尿毒癥患者早期心肌損害的敏感性進行逐一對比分析，其優(yōu)越性需要進一步研究證實。②aCMQ技術對圖像質量要求較高，胸壁厚薄及肺部含氣體較多(如肺氣腫、肺大皰等)因素可影響圖像的勾畫，導致數(shù)據的精確性和重復性減低。③徑向應變研究差異較大，故本研究未納入評估。

綜上所述，aCMQ聯(lián)合Tei指數(shù)對發(fā)現(xiàn)左室功能損害具有較好價值，可為臨床早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥左室收縮功能的損傷、量化心肌受損程度及評估預后提供依據。