別玉坤 賀永鋒 張光亞

(安康市中心醫(yī)院普外科，陜西 安康 725000)

有資料指出[1]，膽囊結(jié)石患者中有10%～20%存在合并膽總管結(jié)石疾病，表現(xiàn)為黃疸、腹痛及感染等。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點(diǎn)，在膽道類疾病及胰腺疾病中廣泛應(yīng)用。但ERCP治療仍屬于侵入性治療方法，接受治療的患者病情一般較重、免疫力低，患者術(shù)后常出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更延長(zhǎng)住院時(shí)間，也威脅患者生命安全。本文旨在分析膽總管結(jié)石患者ERCP后感染的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2019年10月在我院接受ERCP治療的膽總管結(jié)石患者220例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染分為兩組，未感染組187例，男98例，女89例；年齡43～67歲，平均(56.42±2.51)歲。感染組33例，男17例，女16例；年齡42～69歲，平均(57.35±2.49)歲。感染組患者均符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》ERCP術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：術(shù)前未見感染癥狀，術(shù)后3 d內(nèi)體溫升高至38℃以上，中性粒細(xì)胞升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<3×109/L，且存在腹痛臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺炎等其他病癥造成的發(fā)熱；術(shù)前存在合并膽管炎者；入組前CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液及感染者；有嚴(yán)重腎、心、肺功能不全者；有惡性腫瘤、免疫性疾病者；術(shù)前存在膽囊炎、合并胰腺炎等疾病者；存在肝臟疾??；臨床病例資料不全者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)前進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、凝血功能、X線胸片以及血液實(shí)驗(yàn)室檢查等，確認(rèn)手術(shù)指征；患者術(shù)前禁飲禁食8 h以上；患者仰臥位，頭偏向右側(cè)肢體，丙泊酚、芬太尼麻醉，鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛，進(jìn)行手術(shù)；插鏡至患者十二指腸降部，于內(nèi)鏡活檢孔插入拉式弓形刀經(jīng)過十二指腸乳頭，導(dǎo)絲超選導(dǎo)管，若插管失敗可使用雙導(dǎo)絲預(yù)切開；觀察患者結(jié)石情況選擇碎石取石術(shù)(結(jié)石>2 cm)、擴(kuò)張術(shù)(結(jié)石較多)等[3]；行鼻膽管引流；所有患者手術(shù)過程中，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和血氧飽和度；術(shù)后患者禁飲禁食24 h以上，定期檢測(cè)血淀粉酶、血常規(guī)等指標(biāo)；注意觀察記錄患者腸鳴音以及腹痛癥狀，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)后2 h可以給予左氧氟沙星、奧硝唑等抗生素治療；術(shù)后發(fā)現(xiàn)感染患者，提取鼻膽管引流液作細(xì)菌培養(yǎng)[6]。

2 結(jié) 果

2.1ERCP術(shù)后感染情況 220例患者接受ERCP治療，其中感染33例(15%)。

2.2ERCP術(shù)后感染影響因素的單因素分析 兩組患者在年齡、結(jié)石大小、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石梗阻位置、手術(shù)時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)上的差異有顯著性(χ2=11.472、5.720、10.566、8.416、5.746、5.834、5.816、6.981，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ERCP術(shù)后感染影響因素的單因素分析[n(%)]

2.3ERCP術(shù)后感染影響因素的Logistic多因素分析 危險(xiǎn)因素包括：年齡、結(jié)石大小、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石梗阻位置、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后感染的Logistic多因素分析

3 討 論

ERCP技術(shù)治療膽胰疾病效果理想，但術(shù)后感染為常見并發(fā)癥，這是由于患者術(shù)后膽道系統(tǒng)的防御機(jī)制有所減弱，造成膽道受到病原體侵犯，向全身擴(kuò)散[4]。研究[5]顯示，患者年齡大、肥胖、糖尿病、血紅蛋白<110 g/L、白蛋白<35 g/L、手術(shù)時(shí)間>30 min及使用抗生素均為引發(fā)術(shù)后感染的重要因素。

本文結(jié)果顯示，患者年齡、結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量、梗阻位置、ERCP術(shù)者經(jīng)驗(yàn)都與術(shù)后感染有關(guān)。分析原因，高齡患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)槔夏昴懡Y(jié)石患者由于Oddis括約肌松弛，造成膽道積氣，引發(fā)反流性膽管炎[6]；老年患者生理功能有所下降，免疫力降低，康復(fù)過程緩慢，容易出現(xiàn)術(shù)后感染。ERCP手術(shù)創(chuàng)口小，患者術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性操作，暴露范圍小，容易出現(xiàn)結(jié)石殘留，不易一次性取凈結(jié)石；若結(jié)石體積大，則手術(shù)難度增加，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也增大了創(chuàng)口，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)石形態(tài)主要分成三種類型，分別為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石，常見于膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石疾病中[7]；混合性結(jié)石的大小、質(zhì)地不盡相同且差異性大，使手術(shù)難度增加，是引發(fā)術(shù)后感染的主要原因。結(jié)石數(shù)量多，位置分布不集中，需要逐一清除，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)口多，增加細(xì)菌侵入風(fēng)險(xiǎn)，故增加感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。由于低位結(jié)石梗阻患者膽總管全程擴(kuò)張，術(shù)中受到腸管內(nèi)容物細(xì)菌影響，增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者手術(shù)暴露時(shí)間增加，加大空氣中細(xì)菌、腸道細(xì)菌進(jìn)入胰膽管的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)感染率增長(zhǎng)。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，可有效抑制腸道有害細(xì)菌感染，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生缺少操作經(jīng)驗(yàn)(<5年)，插管成功率低，出現(xiàn)重復(fù)插管，均將增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)膽胰疾病患者給予ERCP手術(shù)治療，要加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后感染，根據(jù)患者年齡、既往病史及影像學(xué)檢查結(jié)果等信息，術(shù)前制定科學(xué)的手術(shù)方案，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，以保障患者的安全。本方案的局限性：對(duì)術(shù)后感染影響因素的分析仍不全面，未涉及醫(yī)師技能水平、護(hù)理工作質(zhì)量等因素；感染組樣本量較小，僅有33例，可能對(duì)結(jié)果有一定影響。在后續(xù)研究中，還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大患者的單因素分析范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大感染組樣本量，將更多伴術(shù)后感染的ERCP患者納入研究。