別玉坤 賀永鋒 張光亞

(安康市中心醫(yī)院普外科，陜西 安康 725000)

有資料指出[1]，膽囊結石患者中有10%～20%存在合并膽總管結石疾病，表現(xiàn)為黃疸、腹痛及感染等。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果好的優(yōu)點，在膽道類疾病及胰腺疾病中廣泛應用。但ERCP治療仍屬于侵入性治療方法，接受治療的患者病情一般較重、免疫力低，患者術后常出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，不僅增加患者經(jīng)濟負擔，更延長住院時間，也威脅患者生命安全。本文旨在分析膽總管結石患者ERCP后感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2019年10月在我院接受ERCP治療的膽總管結石患者220例，根據(jù)術后是否發(fā)生感染分為兩組，未感染組187例，男98例，女89例；年齡43～67歲，平均(56.42±2.51)歲。感染組33例，男17例，女16例；年齡42～69歲，平均(57.35±2.49)歲。感染組患者均符合《膽石癥中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》ERCP術后感染的診斷標準[2]：術前未見感染癥狀，術后3 d內(nèi)體溫升高至38℃以上，中性粒細胞升高，白細胞計數(shù)>10×109/L或<3×109/L，且存在腹痛臨床表現(xiàn)。排除標準：胰腺炎等其他病癥造成的發(fā)熱；術前存在合并膽管炎者；入組前CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液及感染者；有嚴重腎、心、肺功能不全者；有惡性腫瘤、免疫性疾病者；術前存在膽囊炎、合并胰腺炎等疾病者；存在肝臟疾病；臨床病例資料不全者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 術前進行心電圖、血常規(guī)、凝血功能、X線胸片以及血液實驗室檢查等，確認手術指征；患者術前禁飲禁食8 h以上；患者仰臥位，頭偏向右側肢體，丙泊酚、芬太尼麻醉，鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛，進行手術；插鏡至患者十二指腸降部，于內(nèi)鏡活檢孔插入拉式弓形刀經(jīng)過十二指腸乳頭，導絲超選導管，若插管失敗可使用雙導絲預切開；觀察患者結石情況選擇碎石取石術(結石>2 cm)、擴張術(結石較多)等[3]；行鼻膽管引流；所有患者手術過程中，監(jiān)測患者血壓、心率和血氧飽和度；術后患者禁飲禁食24 h以上，定期檢測血淀粉酶、血常規(guī)等指標；注意觀察記錄患者腸鳴音以及腹痛癥狀，加強營養(yǎng)支持；術后2 h可以給予左氧氟沙星、奧硝唑等抗生素治療；術后發(fā)現(xiàn)感染患者，提取鼻膽管引流液作細菌培養(yǎng)[6]。

2 結 果

2.1ERCP術后感染情況 220例患者接受ERCP治療，其中感染33例(15%)。

2.2ERCP術后感染影響因素的單因素分析 兩組患者在年齡、結石大小、結石形態(tài)、結石數(shù)量、結石梗阻位置、手術時間、預防性使用抗生素、術者經(jīng)驗上的差異有顯著性(χ2=11.472、5.720、10.566、8.416、5.746、5.834、5.816、6.981，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ERCP術后感染影響因素的單因素分析[n(%)]

2.3ERCP術后感染影響因素的Logistic多因素分析 危險因素包括：年齡、結石大小、結石形態(tài)、結石數(shù)量、結石梗阻位置、術者經(jīng)驗(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后感染的Logistic多因素分析

3 討 論

ERCP技術治療膽胰疾病效果理想，但術后感染為常見并發(fā)癥，這是由于患者術后膽道系統(tǒng)的防御機制有所減弱，造成膽道受到病原體侵犯，向全身擴散[4]。研究[5]顯示，患者年齡大、肥胖、糖尿病、血紅蛋白<110 g/L、白蛋白<35 g/L、手術時間>30 min及使用抗生素均為引發(fā)術后感染的重要因素。

本文結果顯示，患者年齡、結石的大小、形態(tài)、數(shù)量、梗阻位置、ERCP術者經(jīng)驗都與術后感染有關。分析原因，高齡患者發(fā)生術后感染的風險較高，因為老年膽結石患者由于Oddis括約肌松弛，造成膽道積氣，引發(fā)反流性膽管炎[6]；老年患者生理功能有所下降，免疫力降低，康復過程緩慢，容易出現(xiàn)術后感染。ERCP手術創(chuàng)口小，患者術后恢復快，但手術經(jīng)內(nèi)鏡逆行性操作，暴露范圍小，容易出現(xiàn)結石殘留，不易一次性取凈結石；若結石體積大，則手術難度增加，不僅延長手術時間，也增大了創(chuàng)口，增加了感染風險。結石形態(tài)主要分成三種類型，分別為膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石，常見于膽總管結石、膽囊結石疾病中[7]；混合性結石的大小、質地不盡相同且差異性大，使手術難度增加，是引發(fā)術后感染的主要原因。結石數(shù)量多，位置分布不集中，需要逐一清除，手術時間長，創(chuàng)口多，增加細菌侵入風險，故增加感染風險[8]。由于低位結石梗阻患者膽總管全程擴張，術中受到腸管內(nèi)容物細菌影響，增加了術后感染風險。隨著手術時間延長，患者手術暴露時間增加，加大空氣中細菌、腸道細菌進入胰膽管的風險，使手術感染率增長。術后預防性使用抗生素，可有效抑制腸道有害細菌感染，降低感染風險。醫(yī)生缺少操作經(jīng)驗(<5年)，插管成功率低，出現(xiàn)重復插管，均將增加術后感染的風險。

綜上所述，對膽胰疾病患者給予ERCP手術治療，要加強預防術后感染，根據(jù)患者年齡、既往病史及影像學檢查結果等信息，術前制定科學的手術方案，加強圍手術期管理，以保障患者的安全。本方案的局限性：對術后感染影響因素的分析仍不全面，未涉及醫(yī)師技能水平、護理工作質量等因素；感染組樣本量較小，僅有33例，可能對結果有一定影響。在后續(xù)研究中，還應進一步擴大患者的單因素分析范圍，進一步擴大感染組樣本量，將更多伴術后感染的ERCP患者納入研究。