劉斐 郝鵬飛 鄭剛 呂曉 黨培業(yè) 高智

(1.韓城礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，陜西 韓城 715400；2.榆林市第二醫(yī)院骨科，陜西 榆林 719000)

胸腰段脊柱爆裂骨折在臨床上比較常見(jiàn)，常見(jiàn)于重物砸傷、高處墜落傷、車(chē)禍傷等高能量損傷。該病患者受縱向應(yīng)力或縱向應(yīng)力伴屈曲應(yīng)力作用下可伴隨有縱韌帶破損，可出現(xiàn)椎體后緣骨折，從而導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受損，可造成患者出現(xiàn)后凸畸形、劇烈疼痛甚或截癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。胸腰段脊柱爆裂骨折的治療目的是恢復(fù)并維持椎體前緣高度、有效糾正和預(yù)防后凸畸形、加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。目前該病的手術(shù)治療方法主要有前路及后路手術(shù)，其中前路手術(shù)可重建前中柱穩(wěn)定性，也可充分減壓。后路手術(shù)具有出血少、內(nèi)固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)突入椎管的骨折塊難以切除或復(fù)位，也容易破壞后方骨和韌帶結(jié)構(gòu)致后柱不穩(wěn)。本文旨在探討不同手術(shù)入路對(duì)胸腰段脊柱爆裂骨折患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月到2020年1月收治的胸腰段脊柱爆裂骨折患者92例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各46例。觀察組男22例，女24例；年齡(48.21±2.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.48±1.24)kg/m2；Denis分型：A型17例，B型13例，C型8例，D型8例。對(duì)照組男23例，女23例；年齡(48.76±1.66)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.18±1.14)kg/m2；Denis分型：A型16例，B型14例，C型9例，D型7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查顯示胸腰段(T11～L2)脊柱爆裂性骨折者；符合胸腰椎爆裂骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在明確外傷史；患者簽署了知情同意書(shū)，年齡20～65歲，身體狀況能耐受手術(shù)治療；受傷時(shí)間<48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、椎間感染等骨病者；骨折累及多個(gè)椎體者；未行手術(shù)治療者；合并惡性腫瘤患者；患者為未成年脊柱脊髓損傷及胸腰段骨折和強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)骨折脫位或其他系統(tǒng)嚴(yán)重性疾??；難以耐受手術(shù)者、精神疾病者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者都給予手術(shù)方法，觀察組給予前路入路手術(shù)治療，對(duì)照組給予后路入路手術(shù)治療。前路入路手術(shù)：采用全身麻醉，取側(cè)臥位，顯露病椎及上下相鄰椎體，L2采用腹膜外途徑，T12～L1采用經(jīng)胸腹膜外途徑，T11采用經(jīng)胸途徑；分離切斷腰大肌，結(jié)扎腰橫動(dòng)、靜脈，次全切除骨折椎體，去除壓迫脊髓的椎間盤(pán)、碎骨塊組織，充分減壓，撐開(kāi)恢復(fù)原椎體高度；采用髂骨或肋骨進(jìn)行植骨并固定，放置負(fù)壓引流。后路入路手術(shù)：采用全身麻醉，取俯臥位，以骨折椎體為中心取后正中切口，暴露關(guān)節(jié)突、橫突、棘突、椎板等組織；于椎弓根投影處行椎弓根內(nèi)固定，后路撐開(kāi)復(fù)位，椎板切除減壓，椎體內(nèi)植骨，放置負(fù)壓引流。所有患者術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、激素、脫水等治療，循序漸進(jìn)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括植骨吸收、植骨傾斜、切口脂肪液化、感染等。所有患者在術(shù)前1 d與術(shù)后3個(gè)月測(cè)定與記錄患者的脊柱Cobb角，在傷椎上一椎體的上緣連線作垂線，下一椎體的下緣連線作垂線，夾角即為Cobb角。所有患者在術(shù)前1 d與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行觸覺(jué)評(píng)分與運(yùn)動(dòng)評(píng)分，參考ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

2 結(jié) 果

2.1并發(fā)癥 術(shù)后3個(gè)月，觀察組出現(xiàn)植骨吸收1例、切口脂肪液化1例，發(fā)生率為4.3%；對(duì)照組出現(xiàn)植骨吸收3例、植骨傾斜2例、切口脂肪液化4例、感染2例，發(fā)生率為23.9%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=7.256，P<0.05)。

2.2脊柱Cobb角 術(shù)前1 d，觀察組(20.44±2.13)°，對(duì)照組(20.76±1.47)°；術(shù)后3個(gè)月，觀察組(5.78±0.32)°，對(duì)照組(9.09±0.22)°。兩組術(shù)后3個(gè)月的脊柱Cobb角都低于術(shù)前1 d(t=25.666、18.472，P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(t=7.013，P<0.05)。

2.3觸覺(jué)評(píng)分與運(yùn)動(dòng)評(píng)分 兩組術(shù)后3個(gè)月的觸覺(jué)評(píng)分與運(yùn)動(dòng)評(píng)分都高于術(shù)前1 d(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(t=11.732、14.024，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后觸覺(jué)評(píng)分與運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較分，n=46]

3 討 論

后路入路手術(shù)為胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療中早期的入路方式，主要適用于損傷累及后柱者、繼發(fā)進(jìn)行性脊髓損傷者、骨折脫位者，其也提供了三柱固定，通過(guò)撐開(kāi)起到間接復(fù)位、減壓的作用，最大限度保留了脊柱的運(yùn)動(dòng)功能。并且后路入路手術(shù)可行后外側(cè)植骨融合，固定效果可靠，可以縮短患者的住院時(shí)間，從而減少死亡率。生物力學(xué)研究顯示前路入路手術(shù)與后路入路手術(shù)相比更有利機(jī)械穩(wěn)定性，手術(shù)入路解剖相對(duì)簡(jiǎn)單，可直視下去除椎管前方致壓物，能避免損傷胸腔和腹腔臟器，減少手術(shù)并發(fā)癥。并且前路入路手術(shù)也提供良好的機(jī)械性穩(wěn)定，并且可以有效行椎管減壓。本文結(jié)果顯示，所有患者都順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明前路入路手術(shù)治療胸腰段脊柱爆裂骨折患者具有很好的安全性，能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

在前路入路手術(shù)中，其入路方式相對(duì)簡(jiǎn)單，有利于重建前中柱穩(wěn)定性，避免椎體高度的丟失，避免損傷胸腔和腹腔臟器，有效糾正后凸畸形，避免繼發(fā)后凸畸形，避免椎體高度的丟失。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月的脊柱Cobb角都低于術(shù)前1 d，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。由于胸腰段一般處于活動(dòng)和固定腰椎轉(zhuǎn)折點(diǎn)處，此處的應(yīng)力集中，當(dāng)受到暴力作用到脊柱時(shí)則會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生胸腰段脊柱爆裂骨折，并且進(jìn)而導(dǎo)致患者脊柱失去承載能力，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)截癱。患者脊髓前方受壓時(shí)，采用后路減壓術(shù)難以有效地將患者前方壓迫脊髓的組織碎塊等取出。采用前路減壓術(shù)能夠在直視下將患者椎管內(nèi)骨折碎塊和椎間盤(pán)組織清除，減輕或消除對(duì)患者脊髓的壓迫。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月的觸覺(jué)評(píng)分與運(yùn)動(dòng)評(píng)分都高于術(shù)前1 d，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，相對(duì)于后路入路手術(shù)，前路入路手術(shù)治療胸腰段脊柱爆裂骨折患者具有更好的安全性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)脊柱Cobb角的恢復(fù)，能改善患者的觸覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能，值得推廣應(yīng)用。本研究也存在一定的不足，沒(méi)有進(jìn)行多中心、大樣本的研究，且沒(méi)有進(jìn)行隨訪，將在后續(xù)研究中深入探討。