夏克明 簡乾洪 楊斌 韓飛

(貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)在骨科較為常見，是多數(shù)中老年人膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因，其主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及畸形導(dǎo)致活動(dòng)受限，誘發(fā)主要原因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨、滑膜與關(guān)節(jié)囊等相關(guān)組織發(fā)生病理改變[1]，治療不善者可導(dǎo)致殘疾發(fā)生，嚴(yán)重影響中老年人的身心健康。多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，由于早期癥狀輕微可以忍受，易被忽視，當(dāng)患者癥狀明顯出現(xiàn)不能忍受疼痛時(shí)，常已造成膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的喪失，此時(shí)進(jìn)行藥物對(duì)癥治療難以控制局部病變的加重[2]。富血小板血漿(PRP)是通過離心自體全血而獲得的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白，血小板激活后能分泌多種生長因子，主要包括血小板衍生生長因子(PDGF) 、轉(zhuǎn)化生長因子2β(TGF2β) 、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 、表皮生長因子(EGF)、類胰島素生長因子(IGF)等[3]，這些因子可明顯對(duì)抗炎性因子，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的增殖和軟骨的修復(fù)。白細(xì)胞可防止感染，纖維蛋白能在局部構(gòu)建組織修復(fù)所需的三維結(jié)構(gòu)。本文旨在探討PRP治療OA的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2019年12月我院收治的OA患者94例，依照其意愿分為玻璃酸鈉組和PRP組，各47例。玻璃酸鈉組男16例，女31例；年齡39～69歲，平均(56.5±2.5)歲；左膝炎癥18例，右膝炎癥19例，雙側(cè)炎癥10例；病程2個(gè)月至5年，平均(15.4±1.7)月。PRP組男14例，33例；年齡38～68歲，平均(56.2±2.6)歲；左膝炎癥18例，右膝炎癥19例，雙側(cè)炎癥 10例；病程2個(gè)月至5年，平均 (15.2±1.8)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù) (ISOA)標(biāo)準(zhǔn)均分類為中輕度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；均經(jīng)X線等相關(guān)檢查明確診斷，符合1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病；伴有精神障礙患者；骨關(guān)節(jié)先天性畸形、嚴(yán)重創(chuàng)傷、炎癥的患者；2周內(nèi)服用過非甾體類鎮(zhèn)痛藥者。本方案已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2方法 PRP的制備：血小板單采是按照《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《全血及成分血質(zhì)量要求》等要求采集自體血小板，供自體治療所用，其余成分回輸，符合自體輸血相關(guān)法律法規(guī)。采用成都南格爾生物科技有限公司的血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行富血小板血漿的制備(單采血小板濃度為2.0～2.5×1011/250 mL袋，即800～1 000×109/L，血小板稍低一點(diǎn)的患者采集后的血小板也能達(dá)到500×109/L以上，其可根據(jù)每個(gè)患者PRP采集前的血常規(guī)檢測指標(biāo)，調(diào)節(jié)所需要的采集量及相應(yīng)的濃度，達(dá)到所需要求，采集時(shí)留樣檢測，符合PRP治療濃度的要求(普遍學(xué)者研究指出：血小板濃度在500～1 000×109/L時(shí)促進(jìn)修復(fù)的效果最佳)；制備好的PRP分裝成2袋，1袋待病人準(zhǔn)備好后即可注射，另1袋放血小板保存箱內(nèi)振蕩保存第五天注射(按《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《全血及成分血質(zhì)量要求》血小板專用保存袋最長保存5 d)。觀察組給予PRP注射關(guān)節(jié)腔治療：患者采取仰臥位，膝伸直，對(duì)穿刺部位進(jìn)行碘伏消毒，在無菌條件下于膝關(guān)節(jié)髕骨中央外側(cè)緣下以內(nèi)側(cè)膝眼或外側(cè)膝眼為穿刺點(diǎn)行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，若有積液需抽取干凈，注入預(yù)先制備好的自體PRP 5～6 mL，5 d注射1次，連續(xù)治療4次。對(duì)照組給予玻璃酸鈉注射液 (國藥準(zhǔn)字 H10960136，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司規(guī)格 ：25 mg/支 )注射治療，一周注射1次，連續(xù)治療4次。兩組患者均在穿刺結(jié)束后，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)的屈伸30次，使注射液均勻分布在膝關(guān)節(jié)中，注射完畢后用無菌創(chuàng)可貼進(jìn)行覆蓋。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后均隨訪1 年，經(jīng)過前期對(duì)比觀察，多數(shù)患者于治療3月后開始出現(xiàn)差異，故筆者擬定隨訪時(shí)間為治療后3、6、12個(gè)月，采用美國西部Ontario與Mc Master大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分進(jìn)行疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能等3個(gè)方面的評(píng)價(jià)，通過VAS評(píng)分來評(píng)估各個(gè)方面的具體分值，三者相加為總分，WOMAC評(píng)分越高，表示關(guān)節(jié)功能越差；WOMAC評(píng)分越低，表示關(guān)節(jié)功能越好，療效越好。

2 結(jié) 果

所有經(jīng)過治療的患者均未出現(xiàn)穿刺處明顯紅腫熱痛及過敏等不良反應(yīng)，偶有PRP組的關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)輕微腫痛，一般1～2 d即可消失。兩組治療前WOMAC評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.007，P=0.935)；兩組治療后WOMAC評(píng)分均較治療前下降(PRP組：F=232.700，P=0.000；玻璃酸鈉組：F=164.028，P=0.000)；兩組治療后3個(gè)月WOMAC評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.028，P=0.868)；治療后6、12個(gè)月PRP組WOMAC評(píng)分均低于玻璃酸鈉組(F=42.541、42.861，P=0.000)，見表1。PRP組WOMAC評(píng)分的變化趨勢優(yōu)于玻璃酸鈉組(F=5.237，P=0.002)。見圖1。

表1 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較

圖1 兩組WOMAC評(píng)分治療前后變化趨勢

3 討 論

PRP是自體外周血經(jīng)過離心后提取到的濃縮血小板血漿，含有大量的生長因子和炎性抑制因子，依據(jù)R.K.Zong等[5]及I.Andia等[6]的研究表明，PRP治療OA的機(jī)制可能是促進(jìn)合成軟骨基質(zhì)進(jìn)行軟骨組織修復(fù)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增值和分化，PRP可刺激軟骨細(xì)胞增值和分化，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成代謝，可以提高組織再生及愈合的能力。M.Sanchez等[7]在2008年首次報(bào)道了自體PRP注射治療膝關(guān)節(jié)OA，并發(fā)現(xiàn)PRP可減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。本文結(jié)果顯示，治療后兩組患者關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分均有所改善，治療后3個(gè)月兩組患者對(duì)比未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療后6個(gè)月和12個(gè)月，PRP組的治療效果均明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組(P<0.05)。S.J.Jang等[8]研究表明，在治療后的8～12月時(shí)，膝關(guān)節(jié)評(píng)分均出現(xiàn)不同程度的反彈，本文結(jié)果表示，患者治療后從3個(gè)月開始兩組出現(xiàn)差異，但均于治療6個(gè)月后隨訪出現(xiàn)輕微反彈，但PRP組比玻璃酸鈉組更加穩(wěn)定持久。

綜上所述，關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP治療膝關(guān)節(jié)OA安全有效，可緩解疼痛，改善患者肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量，相較于傳統(tǒng)的玻璃酸鈉治療，具有更好的療效。并且機(jī)采PRP操作簡單，在一般環(huán)境下就能操作；安全高，一次性耗材在封閉環(huán)境下操作；產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定，可根據(jù)需要量的大小調(diào)整采集量；一次性自動(dòng)采集，袋通透性強(qiáng)，在常溫下能保存5 d，在-80℃以下冰凍下可保存數(shù)年；有針對(duì)性提取，自動(dòng)回輸其余成分，不浪費(fèi)血液，并且相校傳統(tǒng)套裝法制備，費(fèi)用大幅降低，一般患者均可接受。缺點(diǎn)：由于在采集時(shí)需要抗凝，偶爾會(huì)出現(xiàn)輕微的口麻感覺，可口服葡萄糖酸鈣解決；采血量相對(duì)較大，高齡和基礎(chǔ)疾病較多者不宜采用此法，需手工套裝法制備PRP。所以機(jī)采PRP和手工套裝法制備PRP均是值得臨床推廣應(yīng)用的治療項(xiàng)目，但需早發(fā)現(xiàn)、早治療效果更顯著。不管是PRP組或玻璃酸鈉組，治療6個(gè)月后均存在不同程度的反彈，怎樣得到更加穩(wěn)定、長久的治療效果，可能將是進(jìn)一步治療的研究方向。