夏克明 簡乾洪 楊斌 韓飛

(貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)在骨科較為常見，是多數(shù)中老年人膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因，其主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及畸形導(dǎo)致活動受限，誘發(fā)主要原因為關(guān)節(jié)軟骨、滑膜與關(guān)節(jié)囊等相關(guān)組織發(fā)生病理改變[1]，治療不善者可導(dǎo)致殘疾發(fā)生，嚴重影響中老年人的身心健康。多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，由于早期癥狀輕微可以忍受，易被忽視，當患者癥狀明顯出現(xiàn)不能忍受疼痛時，常已造成膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的喪失，此時進行藥物對癥治療難以控制局部病變的加重[2]。富血小板血漿(PRP)是通過離心自體全血而獲得的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板、白細胞和纖維蛋白，血小板激活后能分泌多種生長因子，主要包括血小板衍生生長因子(PDGF) 、轉(zhuǎn)化生長因子2β(TGF2β) 、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 、表皮生長因子(EGF)、類胰島素生長因子(IGF)等[3]，這些因子可明顯對抗炎性因子，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織的炎癥反應(yīng)，促進關(guān)節(jié)軟骨細胞的增殖和軟骨的修復(fù)。白細胞可防止感染，纖維蛋白能在局部構(gòu)建組織修復(fù)所需的三維結(jié)構(gòu)。本文旨在探討PRP治療OA的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2019年12月我院收治的OA患者94例，依照其意愿分為玻璃酸鈉組和PRP組，各47例。玻璃酸鈉組男16例，女31例；年齡39～69歲，平均(56.5±2.5)歲；左膝炎癥18例，右膝炎癥19例，雙側(cè)炎癥10例；病程2個月至5年，平均(15.4±1.7)月。PRP組男14例，33例；年齡38～68歲，平均(56.2±2.6)歲；左膝炎癥18例，右膝炎癥19例，雙側(cè)炎癥 10例；病程2個月至5年，平均 (15.2±1.8)月。納入標準：按照膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴重性指數(shù) (ISOA)標準均分類為中輕度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；均經(jīng)X線等相關(guān)檢查明確診斷，符合1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準[4]。排除標準：合并其他嚴重原發(fā)性疾病；伴有精神障礙患者；骨關(guān)節(jié)先天性畸形、嚴重創(chuàng)傷、炎癥的患者；2周內(nèi)服用過非甾體類鎮(zhèn)痛藥者。本方案已通過我院倫理委員會批準，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2方法 PRP的制備：血小板單采是按照《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《全血及成分血質(zhì)量要求》等要求采集自體血小板，供自體治療所用，其余成分回輸，符合自體輸血相關(guān)法律法規(guī)。采用成都南格爾生物科技有限公司的血細胞分離機進行富血小板血漿的制備(單采血小板濃度為2.0～2.5×1011/250 mL袋，即800～1 000×109/L，血小板稍低一點的患者采集后的血小板也能達到500×109/L以上，其可根據(jù)每個患者PRP采集前的血常規(guī)檢測指標，調(diào)節(jié)所需要的采集量及相應(yīng)的濃度，達到所需要求，采集時留樣檢測，符合PRP治療濃度的要求(普遍學(xué)者研究指出：血小板濃度在500～1 000×109/L時促進修復(fù)的效果最佳)；制備好的PRP分裝成2袋，1袋待病人準備好后即可注射，另1袋放血小板保存箱內(nèi)振蕩保存第五天注射(按《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《全血及成分血質(zhì)量要求》血小板專用保存袋最長保存5 d)。觀察組給予PRP注射關(guān)節(jié)腔治療：患者采取仰臥位，膝伸直，對穿刺部位進行碘伏消毒，在無菌條件下于膝關(guān)節(jié)髕骨中央外側(cè)緣下以內(nèi)側(cè)膝眼或外側(cè)膝眼為穿刺點行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，若有積液需抽取干凈，注入預(yù)先制備好的自體PRP 5～6 mL，5 d注射1次，連續(xù)治療4次。對照組給予玻璃酸鈉注射液 (國藥準字 H10960136，山東博士倫福瑞達制藥有限公司規(guī)格 ：25 mg/支 )注射治療，一周注射1次，連續(xù)治療4次。兩組患者均在穿刺結(jié)束后，被動活動膝關(guān)節(jié)的屈伸30次，使注射液均勻分布在膝關(guān)節(jié)中，注射完畢后用無菌創(chuàng)可貼進行覆蓋。

1.3觀察指標 術(shù)后均隨訪1 年，經(jīng)過前期對比觀察，多數(shù)患者于治療3月后開始出現(xiàn)差異，故筆者擬定隨訪時間為治療后3、6、12個月，采用美國西部Ontario與Mc Master大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分進行疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能等3個方面的評價，通過VAS評分來評估各個方面的具體分值，三者相加為總分，WOMAC評分越高，表示關(guān)節(jié)功能越差；WOMAC評分越低，表示關(guān)節(jié)功能越好，療效越好。

2 結(jié) 果

所有經(jīng)過治療的患者均未出現(xiàn)穿刺處明顯紅腫熱痛及過敏等不良反應(yīng)，偶有PRP組的關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)輕微腫痛，一般1～2 d即可消失。兩組治療前WOMAC評分無統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.007，P=0.935)；兩組治療后WOMAC評分均較治療前下降(PRP組：F=232.700，P=0.000；玻璃酸鈉組：F=164.028，P=0.000)；兩組治療后3個月WOMAC評分無統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.028，P=0.868)；治療后6、12個月PRP組WOMAC評分均低于玻璃酸鈉組(F=42.541、42.861，P=0.000)，見表1。PRP組WOMAC評分的變化趨勢優(yōu)于玻璃酸鈉組(F=5.237，P=0.002)。見圖1。

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較

圖1 兩組WOMAC評分治療前后變化趨勢

3 討 論

PRP是自體外周血經(jīng)過離心后提取到的濃縮血小板血漿，含有大量的生長因子和炎性抑制因子，依據(jù)R.K.Zong等[5]及I.Andia等[6]的研究表明，PRP治療OA的機制可能是促進合成軟骨基質(zhì)進行軟骨組織修復(fù)，促進軟骨細胞的增值和分化，PRP可刺激軟骨細胞增值和分化，促進軟骨基質(zhì)合成代謝，可以提高組織再生及愈合的能力。M.Sanchez等[7]在2008年首次報道了自體PRP注射治療膝關(guān)節(jié)OA，并發(fā)現(xiàn)PRP可減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。本文結(jié)果顯示，治療后兩組患者關(guān)節(jié)WOMAC評分均有所改善，治療后3個月兩組患者對比未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但治療后6個月和12個月，PRP組的治療效果均明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組(P<0.05)。S.J.Jang等[8]研究表明，在治療后的8～12月時，膝關(guān)節(jié)評分均出現(xiàn)不同程度的反彈，本文結(jié)果表示，患者治療后從3個月開始兩組出現(xiàn)差異，但均于治療6個月后隨訪出現(xiàn)輕微反彈，但PRP組比玻璃酸鈉組更加穩(wěn)定持久。

綜上所述，關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP治療膝關(guān)節(jié)OA安全有效，可緩解疼痛，改善患者肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量，相較于傳統(tǒng)的玻璃酸鈉治療，具有更好的療效。并且機采PRP操作簡單，在一般環(huán)境下就能操作；安全高，一次性耗材在封閉環(huán)境下操作；產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定，可根據(jù)需要量的大小調(diào)整采集量；一次性自動采集，袋通透性強，在常溫下能保存5 d，在-80℃以下冰凍下可保存數(shù)年；有針對性提取，自動回輸其余成分，不浪費血液，并且相校傳統(tǒng)套裝法制備，費用大幅降低，一般患者均可接受。缺點：由于在采集時需要抗凝，偶爾會出現(xiàn)輕微的口麻感覺，可口服葡萄糖酸鈣解決；采血量相對較大，高齡和基礎(chǔ)疾病較多者不宜采用此法，需手工套裝法制備PRP。所以機采PRP和手工套裝法制備PRP均是值得臨床推廣應(yīng)用的治療項目，但需早發(fā)現(xiàn)、早治療效果更顯著。不管是PRP組或玻璃酸鈉組，治療6個月后均存在不同程度的反彈，怎樣得到更加穩(wěn)定、長久的治療效果，可能將是進一步治療的研究方向。