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        經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后膀胱頸攣縮的病因分析

        2022-04-23 05:37:54索杰楊林李濤王晨青黃曉東孫欣王波
        貴州醫(yī)藥 2022年4期
        關(guān)鍵詞:曲安泌尿系統(tǒng)電切

        索杰 楊林 李濤 王晨青 黃曉東 孫欣 王波△

        (1.寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科,陜西 寶雞 721008;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部,陜西 西安 710061;3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西 西安 710061)

        經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)近年來因其較傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)視野更清晰、電切綜合癥發(fā)生率低、更安全高效等優(yōu)點,逐漸成為良性前列腺增生癥(BPH)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。雖然PKRP后前列腺創(chuàng)面熱損傷更輕,焦痂不明顯,但仍不能完全杜絕術(shù)后膀胱頸攣縮(BNC)的發(fā)生[2]。BNC是經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)術(shù)后并發(fā)癥之一,發(fā)生率約2.7~10.0%不等[3-5]。以往患者常因多次有創(chuàng)尿道擴張或鏡下手術(shù)導(dǎo)致身心蒙受巨大痛苦、經(jīng)濟損失及帶來醫(yī)患糾紛風(fēng)險。目前PKRP造成BNC的原因尚不明顯,本文旨在分析PKRP后發(fā)生BNC的影響因素,為泌尿外科開展PKRP降低膀胱頸攣縮幾率提供技術(shù)支持,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2020年12月在我院泌尿外科行PKRP后診斷為BNC的患者60例的病例資料,患者年齡52~84歲,平均(68.5±6.5)歲;前列腺大小6.7~100 g,平均(32.5±21.1)g。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)過直腸指診、直腸超聲檢查及IPSS評分,對PSA異常者給予前列腺穿刺活檢或MRI檢查,排除前列腺癌,均確診為BPH;行PKRP治療后診斷為BNC病例;知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為前列腺癌;合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙,不能配合治療者。BNC診斷標(biāo)準(zhǔn):包括臨床癥狀、排尿動力學(xué)及內(nèi)鏡檢查進(jìn)行診斷[6]。

        1.2方法 描述性分析所有患者術(shù)前術(shù)后病例資料,其中行PKRP治療后診斷為BNC病例最后采用經(jīng)尿道膀胱頸等離子電切聯(lián)合曲安奈德膀胱頸注射治療。

        2 結(jié) 果

        2.1不同因素對PKRP后發(fā)生BNC的病因分析 BPH患者發(fā)生BNC的不同因素之間的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=64.825;P<0.001);術(shù)前術(shù)后有無泌尿系統(tǒng)炎癥及有無基礎(chǔ)疾病的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比分別與有無瘢痕體質(zhì)BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.293、20.625、12.875;P均<0.001);術(shù)后有無泌尿系統(tǒng)炎癥、尿道有無擴張、有無基礎(chǔ)疾病的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比分別與術(shù)前前列腺大小不同的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);不同手術(shù)時間、術(shù)后留置導(dǎo)管時間、是否牽拉尿管、是否尿道擴張的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比分別與術(shù)前術(shù)后有無泌尿系統(tǒng)炎癥的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比、有無基礎(chǔ)疾病的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

        表1 不同因素對PKRP后發(fā)生BNC的病因分析

        2.2治療效果 經(jīng)尿道膀胱頸等離子電切聯(lián)合曲安奈德膀胱頸注射治療后,57例未再發(fā)生膀胱頸攣縮,治愈率為95%,有3例發(fā)生了復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為5%。3例復(fù)發(fā)患者再次行此術(shù)式后最終均治愈。

        3 討 論

        相關(guān)學(xué)者[6]認(rèn)為BNC是由于瘢痕形成的,而瘢痕的形成是由于機體炎癥反應(yīng),膠原的合成與降解不平衡、異常粘多糖的出現(xiàn)以及成纖維細(xì)胞的過度增生所有關(guān),增生性瘢痕局部水腫、持續(xù)作用、可導(dǎo)致瘢痕逐漸肥厚,其與遺傳、人種、年齡、感染、創(chuàng)傷部位、原因、程度等亦有聯(lián)系。

        本文結(jié)果顯示,有瘢痕體質(zhì)的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于無瘢痕體質(zhì)者,機制尚不明了,“瘢痕體質(zhì)”學(xué)說屬于此,術(shù)后最快1個月即發(fā)生BNC,亦有病情長達(dá)數(shù)年緩慢進(jìn)展者;年齡≤70歲的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于年齡>70歲者,這可能與機體衰老導(dǎo)致細(xì)胞增殖數(shù)量、速度減退有關(guān),也可能是因為前列腺隨年齡增加而增大,年齡越大者前列腺體積越大,術(shù)后膀胱頸寬闊,不易發(fā)生狹窄;術(shù)前前列腺大小≤30 g的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于>30 g者,這可能與電切術(shù)后尿道內(nèi)口面積小、合并前列腺炎有關(guān)[7],所以小前列腺要特別警惕術(shù)后膀胱頸攣縮并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)前術(shù)后有泌尿系統(tǒng)炎癥BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于無泌尿系統(tǒng)炎癥者,術(shù)前抗炎治療不充分,膀胱結(jié)石碎石致結(jié)石內(nèi)部細(xì)菌釋放、膀胱腫瘤惡性度越高尿中白細(xì)胞越多[8],糖尿病患者免疫力低下、易發(fā)生各型泌尿系感染,以上均導(dǎo)致前列腺創(chuàng)面炎細(xì)胞浸潤、促進(jìn)瘢痕形成,術(shù)后尿管護(hù)理不當(dāng)、院內(nèi)感染等因素,均有可能導(dǎo)致電切創(chuàng)面持續(xù)受炎癥因子刺激、成纖維細(xì)胞及膠原過度增值的“保護(hù)”機制,促使瘢痕形成[9],合并TURBT或PKRBT術(shù)后膀胱定期灌注化療或免疫治療,化學(xué)性或細(xì)菌性刺激長期作用于電切創(chuàng)面,導(dǎo)致BNC;手術(shù)時間長的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于手術(shù)時間短者,說明前列腺電切過程中膀胱及后尿道處于“高壓高張”狀態(tài),這使帶有化學(xué)物質(zhì)及炎癥因子的沖洗液易進(jìn)入組織間隙,當(dāng)膀胱頸環(huán)形纖維被切開或切斷后尤甚,所以應(yīng)用回水更好的手術(shù)器械、降低術(shù)中沖洗液壓力、提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時間,將有助于降低BNC發(fā)生概率[10];術(shù)后留置導(dǎo)管時間>6 d的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于≤6 d者;牽拉尿管≥24 h的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于<24 h者;由此可見,長期留置導(dǎo)尿、護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致細(xì)菌滋生,前述細(xì)菌性持續(xù)刺激促使創(chuàng)面炎癥反應(yīng)加??;術(shù)后牽拉尿管本意為減少出血,但長時間牽拉壓迫膀胱頸可能會導(dǎo)致膀胱頸粘膜缺血壞死、瘢痕修復(fù);進(jìn)行尿道擴張BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于未進(jìn)行尿道擴張者,說明即使有一定經(jīng)驗的醫(yī)師,也有可能因為膀胱頸瘢痕僵硬、尿道內(nèi)口狹窄或幾近閉鎖,導(dǎo)致后尿道損傷、甚至穿孔、假道形成,出血、感染幾乎不可避免,損傷—修復(fù)—狹窄—擴張—再損傷—再修復(fù)—再狹窄反復(fù)發(fā)生、BNC會越發(fā)嚴(yán)重,所以僅單純行此治療BNC發(fā)生風(fēng)險高。60例患者經(jīng)尿道膀胱頸等離子電切聯(lián)合曲安奈德膀胱頸注射治療后,57例未再發(fā)生膀胱頸攣縮,治愈率為95%,有3例發(fā)生了復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為5%。說明我院使用的這項技術(shù)治療前列腺術(shù)后膀胱頸攣縮患者效果良好,這可能與曲安奈德是一種長效激素,抑制成纖維細(xì)胞過度增值,抑制膠原蛋白沉積,從而抑制瘢痕過度增生有關(guān)。

        綜上所述,年齡、術(shù)前前列腺大小、術(shù)前后泌尿系統(tǒng)有無炎癥及有無基礎(chǔ)疾病等因素是PKRP后發(fā)生BNC的主要因素,經(jīng)尿道膀胱頸等離子電切聯(lián)合曲安奈德膀胱頸注射治療效果良好。

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