穆佐洲 邵海龍

(陜西省第四人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710043)

胸腰椎骨折是一類脊柱外傷，其中爆裂性骨折約占64%以上，骨折碎片或組織可能進(jìn)入椎體繼而壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致脊柱畸形[1]。目前，胸腰椎骨折一般采取手術(shù)治療，但骨質(zhì)疏松性骨折患者傷椎后壁，選擇椎體成形術(shù)治療有滲漏的危險(xiǎn)，但僅采取椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)又缺乏錨定力，所以在治療術(shù)式選擇上仍存在爭(zhēng)議[2]。本院將經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)聯(lián)合微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者的治療中，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年12月至2019年12月在我院行手術(shù)治療的76例骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組(n=39)和B組(n=37)。A組男15例，女24例；年齡(60.63±4.94)歲；病程(2.37±0.62)d；骨折節(jié)段：胸11椎體5例，胸12椎體15例，腰1椎體15例，腰2椎體4例。B組男17例，女20例；年齡(61.16±5.05)歲；病程(61.16±5.05)d；骨折節(jié)段：胸11椎體4例，胸12椎體16例，腰1椎體13例，腰2椎體4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩周內(nèi)受傷；經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為單節(jié)段骨折；無(wú)明顯脊髓、神經(jīng)癥狀；轉(zhuǎn)關(guān)無(wú)壓迫；排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；有麻醉藥物過(guò)敏史；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；有兩節(jié)段及以上骨折或伴隨其他部位骨折者；失訪者；隨訪時(shí)間<6個(gè)月者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)前處理：術(shù)前明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，再次完善胸腰椎各類影像學(xué)檢查及體征檢查，確保無(wú)手術(shù)禁忌。A組：全身麻醉后，俯臥位，定位傷椎后，在C臂監(jiān)視下標(biāo)記經(jīng)皮穿刺位置，隨后動(dòng)態(tài)打入椎體，確保椎體后緣剛好穿過(guò)針尖；以穿刺針為中心，作1.5 cm縱行切口，將骨水泥穿刺針打入椎體，插入進(jìn)釘導(dǎo)針，用4枚螺釘固定在骨折處相鄰節(jié)段的椎弓根，透視下固定、擰緊；選擇術(shù)前影像學(xué)檢查中椎體壓縮嚴(yán)重的部分行PVP，松開(kāi)一側(cè)螺釘，透視下置入骨水泥推注管并注入骨水泥，直至骨水泥流動(dòng)至椎體后緣，安裝連接棒，檢查內(nèi)置物固定情況，逐層縫合切口并包扎。B組：全身麻醉后，俯臥位，在X線機(jī)透視下確定骨折處，PVP術(shù)步驟同A組，確認(rèn)骨水泥凝固后按壓止血，逐層縫合切口并包扎。術(shù)后處理：術(shù)后需臥床觀察24 h，持續(xù)1周吸氧，佩戴4支具，2個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，每間隔4周于醫(yī)院復(fù)查，直至骨折痊愈。

1.3觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)：分別記錄患者術(shù)前及術(shù)后5天、3個(gè)月、6個(gè)月的傷椎矢狀面指數(shù)(VSI)和Cobb角，利用X線片等影像學(xué)手段，傷椎Cobb角=傷椎上椎體上終板和下椎體作延長(zhǎng)垂線，得到垂線相交的角度；VSI =傷椎椎體前緣高度與后緣高度的比值；兩組手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分；兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括尿路感染、切口感染、下肢靜脈曲張的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組VSI指數(shù)與Cobb角比較 兩組術(shù)后5 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VSI指數(shù)、Cobb角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，A組VSI指數(shù)高于對(duì)照組、Cobb角低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VSI指數(shù)與Cobb角

2.2兩組VAS和ODI評(píng)分比較 術(shù)前A組VAS評(píng)分(8.28±1.44)分、ODI評(píng)分(38.87±4.67)分，B組VAS評(píng)分(8.31±1.27)分、ODI評(píng)分(38.64±4.31)分；術(shù)后6個(gè)月A組VAS評(píng)分(1.97±0.56)分、ODI評(píng)分(7.37±1.26)分，B組VAS評(píng)分(2.95±0.54)分、ODI評(píng)分(9.46±1.33)分。兩組術(shù)后6個(gè)月VAS和ODI評(píng)分明顯低于術(shù)前，且A組VAS和ODI評(píng)分均低于B組(P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥 A組出現(xiàn)尿路感染1例、切口感染2例、下肢靜脈曲張1例、滑囊炎1例，發(fā)生率為12.82%；B組出現(xiàn)尿路感染2例、切口感染1例、滑囊炎1例，發(fā)生率為10.81%兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.073，P>0.05)。

3 討 論

近年隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，椎旁肌入路弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可以在減少手術(shù)創(chuàng)面的同時(shí)，穩(wěn)定骨折椎體，有效加快患者的恢復(fù)速度，但微創(chuàng)手術(shù)中術(shù)野暴露有限，對(duì)于伴有神經(jīng)功能損傷的患者不建議使用[3]。T.M.Heintel等[4]指出，椎旁肌入路弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)造成的創(chuàng)面小、術(shù)中出血少，可作為無(wú)序椎管減壓的胸腰椎體骨折患者手術(shù)優(yōu)選方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)和儀器的進(jìn)一步發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)避免了剝離椎旁肌肉而保留棘上韌帶，在降低患者術(shù)中出血方面優(yōu)于椎旁肌入路。

本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后5 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VSI指數(shù)、Cobb角比較均有差異(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后6個(gè)月，A組VSI指數(shù)高于對(duì)照組、Cobb角低于B組(P<0.05)，提示與單獨(dú)的PVP術(shù)相比，PVP聯(lián)合微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)的可以改善減輕骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折患者遠(yuǎn)期椎體恢復(fù)效果，考慮原因?yàn)椋琍VP是椎體強(qiáng)化技術(shù)的代表術(shù)式，操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，可顯著降低患者疼痛，開(kāi)放性手術(shù)不能恢復(fù)支架正常骨小梁結(jié)構(gòu)，強(qiáng)行復(fù)位容易使椎體過(guò)度牽張，導(dǎo)致椎體間隙或“分離”，而椎體內(nèi)的間隙使椎體前、中柱穩(wěn)定性差，椎體的長(zhǎng)期塌陷和椎體高度的降低導(dǎo)致后凸，椎弓根螺釘在松質(zhì)骨內(nèi)切割導(dǎo)致內(nèi)固定失敗影響手術(shù)效果[5]，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)用于傷椎復(fù)位，接著利用PVP恢復(fù)傷椎形態(tài)，既可以避免骨水泥高壓灌注形成空腔，也可以穩(wěn)定傷椎形態(tài)減少螺釘內(nèi)固定應(yīng)力，避免固定失敗。李會(huì)東等[6]研究亦支持該結(jié)論。本文結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月，A組VAS和ODI評(píng)分均低于B組(P<0.05)，說(shuō)明PVP聯(lián)合微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)可顯著改善患者遠(yuǎn)期術(shù)后疼痛、日?；顒?dòng)能力，有助于脊柱正常功能的恢復(fù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異，與蔣偉宇等[7]研究結(jié)論一致，推測(cè)是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、組織損傷影響較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，PVP聯(lián)合微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)可治療胸腰椎體骨質(zhì)疏松爆裂性骨折患者，可顯著降低術(shù)后VAS、ODI評(píng)分，改善脊柱功能，安全性較高。