余新建 郭亮

(寶雞市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 寶雞 721008)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是一種常見的心血管內(nèi)科疾病。近年在我國發(fā)病率不斷增高，成為人群致死、致殘的重要原因之一[1]。冠狀動脈造影在NSTEMI患者的治療中發(fā)揮著重要作用，其影響血運(yùn)重建策略和抗血栓治療的選擇，但是目前對于冠狀動脈造影時機(jī)的選擇仍存在較大爭議[2]。有文獻(xiàn)[3]指出，大多數(shù)需血運(yùn)重建患者被建議在入院后72 h內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影，與選擇性血管造影相比，該策略降低了死亡率、復(fù)發(fā)性缺血性并發(fā)癥和住院時間。研究[4]表明，對于高風(fēng)險NSTEMI患者來說，早期進(jìn)行冠脈造影策略(<24 h)可進(jìn)一步減少缺血性事件(死亡、心肌梗死和難治性心絞痛)，但該策略不適用于低風(fēng)險患者(GRACE評分≤140分)。因此本研究的目是在目前已有研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討在極早期(<12 h)冠脈造影對高風(fēng)險NSTEMI患者臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2018年12月在我院接受治療的高風(fēng)險NSTEMI患者(GRACE風(fēng)險評分>140分)302例，根據(jù)入院后接受冠脈造影時間分成兩組，極早期組(<12 h，n=152)，早期組 (12～24 h，n=150)。納入標(biāo)準(zhǔn)：計劃接受侵入性治療策略，且需在24 h內(nèi)完成；GRACE風(fēng)險評分>140分。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)化前24 h接受治療劑量的抗凝血劑治療患者；急性ST段抬高性心肌梗死患者；已經(jīng)進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)患者；急性心力衰竭患者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；致命性心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥；藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛；反復(fù)ST-T波動態(tài)改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高。所有患者均提供書面知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理審查委員會審批通過。

1.2方法 將極早期組、早期組患者分別在入院后12 h內(nèi)、12～24 h行冠脈造影，根據(jù)造影結(jié)果給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)或藥物治療，治療后于第7、30和180天進(jìn)行臨床隨訪。

1.3觀察指標(biāo) 療效終點：主要療效終點為180 d時全因死亡和心肌梗死；次要療效終點為7 d和30 d時全因死亡和心肌梗死及30 d和180 d時全因死亡、心血管死亡、非致命性心肌梗死、支架血栓形成及因心肌梗死再住院或延長住院時間。安全性終點：主要的安全性終點為第30天出現(xiàn)TIMI明顯出血(包括大出血和小出血)；其他安全性終點包括在第30天出現(xiàn)的其他出血事件，根據(jù)TIMI分類，可分為CABG相關(guān)和非相關(guān)出血、TIMI臨床出血、任何臨床顯性出血，需要醫(yī)療護(hù)理的TIMI出血和TIMI微量出血。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 所有患者平均年齡為69.0歲，其中男性患者占61.3%；89.4%的患者出現(xiàn)肌鈣蛋白升高。兩組患者整體基線特征和表現(xiàn)較均衡，住院時間隨冠脈造影時間的延遲而增加(P<0.0001)。

表1 患者基線臨床特征

2.2手術(shù)特征 302例患者中，有227例(75.2%)接受PCI治療，其中極早期組為128例(84.2%)，早期組為99例(66.0%)。極早期組經(jīng)橈動脈造影比例較高(極早期組為53.9%，早期組為48.0%，P=0.002)。和極早期組患者相比，早期組患者抗凝治療時間增加(P<0.001)。

表2 冠狀動脈造影和PCI的基本特征

2.3療效終點 (1)180 d時，極早期組、早期組分別有17例 (11.2%)、21例(14.0%)患者出現(xiàn)了未經(jīng)調(diào)整的主要療效終點事件(P=0.032)，兩組患者在7 d和30 d的合并缺血性結(jié)果以及30 d和180 d的無計劃的血運(yùn)重建、因心肌梗死復(fù)發(fā)再住院或延長住院時間的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而180 d時極早期組患者具有較低的非致死性心肌梗死的發(fā)生率(P<0.05)，見表3。(2)未經(jīng)調(diào)整的Kaplan-Meier曲線結(jié)果如圖1所示，極早期組患者主要療效終點事件發(fā)生率低于早期組(P=0.02)。(3)采用Cox比例風(fēng)險模型評價180 d主要療效終點事件發(fā)生率，調(diào)整變量包括年齡、性別、糖尿病、既往PCI、高血壓及心力衰竭，和早期組比，極早期組與較低的主要療效終點事件發(fā)生率相關(guān)(P<0.05) ，此外心力衰竭和CAG后PCI與180 d主要療效終點事件發(fā)生率有關(guān)(P<0.05) 。見表4。

表3 兩組7、30和180 d療效終點結(jié)果比較[n(%)]

圖1 Kaplan-Meier評價主要療效終點事件發(fā)生率結(jié)果

表4 Cox比例風(fēng)險模型評價180 d主要療效終點事件發(fā)生率

2.4安全性終點 (1)兩組在30 d主要安全終點發(fā)生率分別為3.9%和3.3% (P=0.235)；在第30天，兩組間TIMI主要出血、TIMI CABG相關(guān)和非CABG相關(guān)出血及TIMI小出血事件發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；極早期患者在30 d臨床顯性出血、需要醫(yī)療護(hù)理的TIMI出血和TIMI輕微出血時間的發(fā)生率均低于早期組(P<0.05)，見表5。(2)兩組在30 d內(nèi)未經(jīng)調(diào)整的主要安全終點的發(fā)生率Kaplan-Meier曲線結(jié)果(P=0.25)如圖2。(3)采用Cox比例風(fēng)險模型評價30 d主要安全性終點事件發(fā)生率，調(diào)整變量包括年齡、性別、糖尿病、既往PCI、高血壓及心力衰竭。以早期組為參照，極早期患者與30 d主要安全性終點差異無關(guān)(P=0.34) 。見表6。

表5 兩組30 d安全性終點結(jié)果比較[n(%)]

圖2 Kaplan-Meier評價主要安全性終點事件發(fā)生率結(jié)果

表6 Cox比例風(fēng)險模型評價30 d主要安全性終點事件發(fā)生率結(jié)果

3 討 論

本文結(jié)果顯示，對于高危NSTEMI患者(GRACE評分>140)，與早期進(jìn)行冠脈造影相比，極早期進(jìn)行冠脈造影介入治療在180 d天內(nèi)的死亡和心肌梗死風(fēng)險較低，且出血風(fēng)險沒有增加。目前已有相關(guān)報道研究[5]NSTEMI患者介入治療的最佳時機(jī)問題，在GRACE評分>140分的患者中，較早(≤24 h)與延時介入治療相比(≥36 h)，在6個月死亡率、心肌梗死或中風(fēng)的發(fā)生率均有所下降，而在低至中度風(fēng)險患者中，早期策略與延遲策略并無差異。此外，有研究[6]報道，延遲PCI(>24 h)可作為30 d和1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，目前一般只對高危NSTEMI患者在前24 h內(nèi)采取介入治療策略，而對其他NSTEMI患者則在72 h內(nèi)采取介入治療[7]。

本文結(jié)果顯示，與早期組相比，極早期組患者與180 d的缺血性結(jié)局(死亡和心肌梗死)的發(fā)生率均較低；7 d和30 d的預(yù)后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，極早期組具有較低不良事件發(fā)生率，但觀察到的差異并不顯著，這可能是分析的事件數(shù)量少，導(dǎo)致分析能力不足造成。不同研究中心對心肌梗死定義的差異以及確定PCI治療的否心肌梗死復(fù)發(fā)難度，使得試驗之間的比較變得困難。此外考慮到口服抗血小板藥物需要至少3～4 h后才能發(fā)揮作用，直接對患者進(jìn)行介入治療可能導(dǎo)致傷害，其主要原因是可能發(fā)生PCI并發(fā)癥。在手術(shù)治療過程中出現(xiàn)血栓性并發(fā)癥的數(shù)量和采用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑的緊急救助使用在各組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。在血管造影之前，NSTEMI患者一般采取抗血小板和抗凝藥物雙重治療[8]。然而，有部分NSTEMI住院患者不需要PCI，因此在進(jìn)行CAG之前，他們面臨更高的出血風(fēng)險。在急性冠狀動脈綜合征中，抗凝治療通常在血運(yùn)重建后停止，因此，接受早期PCI的患者抗凝時間可能較短[9]。在我們的實驗中，抗凝時間隨著CAG的延遲成比例增加，該結(jié)果也證實了上述觀點。極早期侵入性策略可使抗凝時間縮短，并可及時停止抗凝策略，從而降低出血并發(fā)癥的風(fēng)險。最后，在接受極早期侵入性策略的NSTEMI患者中，住院時間較短，具有潛在的經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，對高風(fēng)險NSTEMI患者在極早期進(jìn)行冠脈造影能降低全因死亡和心肌梗死率，不會增加出血風(fēng)險，同時可降低TIMI輕微出血風(fēng)險，因此對于高風(fēng)險的 NSTEMI患者更適合在極早期進(jìn)行冠脈介入治療。