胡燕菲, 詹 利, 鄭立東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 麻醉科, 安徽 六安, 237005)

流行病學(xué)調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn)，中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，其發(fā)病率位居惡性腫瘤的第3位，具有較高的病死率。腹腔鏡手術(shù)是治療該病的首選，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于結(jié)直腸癌手術(shù)中。既往研究[2]已證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌具有顯著療效，且術(shù)后并發(fā)癥少。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中需建立人工氣腹，易導(dǎo)致膈肌抬高，影響胸廓擴(kuò)張，也會在一定程度上增高腹內(nèi)壓，影響通氣狀態(tài)。加之術(shù)中受氣管插管、牽拉等操作影響，患者易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利開展。因此在腹腔鏡手術(shù)治療中選擇合適的麻醉方案是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。目前，臨床常采用靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉、靜脈全身麻醉和靜脈全身麻醉復(fù)合腹橫肌平面阻滯等方案進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，但3種麻醉方案的選擇尚存在一定爭議。本研究進(jìn)一步探討靜脈全身麻醉分別聯(lián)合硬膜外麻醉與超聲引導(dǎo)腹橫肌平面(TAP)阻滯對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激水平及蘇醒期躁動(dòng)的影響，以期為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018年8月—2020年5月診治的102例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行1∶1配對分組，分為聯(lián)合麻醉組(靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉)、全麻組(靜脈全身麻醉)、全麻聯(lián)合TAP組(靜脈全身麻醉聯(lián)合TAP), 每組34例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合“腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南”[3]中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證，且經(jīng)直腸鏡檢確診。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡40～70歲者; ② 美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為結(jié)直腸癌，行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)者; ③ 預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月者; ④ 漢族患者; ⑤ 腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)分期Ⅱ～Ⅲ期者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有凝血功能障礙者; ② 對本研究麻醉藥物過敏者; ③ 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。3組患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

3組患者均在進(jìn)入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)測，建立靜脈通道。聯(lián)合麻醉組予以靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。在L2～3位置取椎間隙穿刺，穿刺成功后將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外間隙，注入2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147)4 mL為實(shí)驗(yàn)量，麻醉平面控制在T6～12, 待麻醉平面出現(xiàn)后行靜脈全身麻醉誘導(dǎo)[咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025) 0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171) 0.40 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282) 1.50 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186) 0.60 mg/kg]。注入完畢1～2 min后行氣管插管，采用麻醉機(jī)行間歇正壓機(jī)械通氣。參數(shù): 潮氣量8～10 mL/kg, 呼吸比1∶2, 呼吸頻率12次/min, 氧流量2 L/min, 吸氧濃度100%, 呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg, 并持續(xù)經(jīng)硬膜外泵注0.375%羅哌卡因(齊魯制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716) 4～8 mL, 維持硬膜外麻醉。靜脈全身麻醉則以微泵予以丙泊酚2～4 mg/(kg·h)靜脈輸入，并間斷靜脈注入維庫溴銨0.06～0.08 mg/kg進(jìn)行輔助麻醉。全麻組予以聯(lián)合麻醉組相同的靜脈麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中維持靶控輸注1.50 μg/(kg·h)舒芬太尼、4 mg/(kg·h)丙泊酚、0.08～0.10 mg/(kg·h)維庫溴銨。

靜脈全身麻醉+TAP阻滯組予以聯(lián)合麻醉組相同的靜脈麻醉誘導(dǎo)，超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯, 0.25%羅哌卡因(齊魯制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716) 30 mL; 術(shù)中維持靶控輸注1.50 μg/(kg·h)舒芬太尼、4 mg/(kg·h)丙泊酚、0.08～0.10 mg/(kg·h)維庫溴銨。3組患者均在手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5 min停用鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)結(jié)束后停用鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察3組麻醉誘導(dǎo)前10 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后30 min(T1)、停止麻醉時(shí)[(T2), 停止輸注丙泊酚的時(shí)間]、拔出氣管導(dǎo)管后10 min(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)變化。采用HP78352監(jiān)護(hù)儀檢測上述時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR變化。② 評估3組麻醉前、切皮后、術(shù)畢等時(shí)點(diǎn)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血糖與麻醉前、氣腹建立后、術(shù)后24 h的血清IgM、IgG變化。于上述時(shí)點(diǎn)采集患者靜脈血，離心處理后取血清檢測，采用貝克曼全自動(dòng)免疫分析儀檢測免疫球蛋白(Ig)M、IgG水平; 采用放射免疫法測定AngⅡ含量; 采用葡萄糖氧化酶法測定血糖。③ 比較3組術(shù)后睜眼時(shí)間、躁動(dòng)評分。睜眼時(shí)間: 麻醉藥物停藥后直至睜眼時(shí)間。術(shù)后躁動(dòng)評分標(biāo)準(zhǔn): 患者蘇醒后進(jìn)行躁動(dòng)評估, 0分無躁動(dòng); 1分輕度煩躁，存在試圖坐起的想法，但能遵口頭命令安靜躺下; 2分不服從口頭命令，存在咬氣管導(dǎo)管等行為; 3分試圖下床，存在拔除氣管導(dǎo)管等行為。以評分≥2分表示存在躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組血流動(dòng)力學(xué)比較

T0時(shí)點(diǎn)，3組SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T1、T2時(shí)點(diǎn)，聯(lián)合麻醉組的SBP、DBP低于全麻組和全麻聯(lián)合TAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 3組HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T3時(shí)點(diǎn)，靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉SBP、DBP、HR與全麻組和全麻聯(lián)合TAP組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 3組應(yīng)激指標(biāo)比較

在麻醉前, 3組AngⅡ、血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 切皮后和術(shù)畢，聯(lián)合麻醉組的AngⅡ和血糖低于全麻組和全麻聯(lián)合TAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 3組血清IgM、IgG比較

麻醉前, 3組IgM、IgG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 氣腹建立后和術(shù)后24 h, 聯(lián)合麻醉組的IgM、IgG高于全麻組和全麻聯(lián)合TAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

g/L

2.4 3組術(shù)后蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評分比較

聯(lián)合麻醉組的睜眼時(shí)間短于全麻組與全麻聯(lián)合TAP組，躁動(dòng)評分低于全麻組與全麻聯(lián)合TAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 3組術(shù)后蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評分比較

3 討 論

目前，臨床針對結(jié)直腸癌采用腹腔鏡手術(shù)治療，而保證手術(shù)治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵在于麻醉，因手術(shù)操作等因素的影響，患者術(shù)中極易產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響血壓穩(wěn)定性和呼吸功能，干擾手術(shù)順利開展[4]。靜脈全身麻醉是一種經(jīng)靜脈途徑注入麻醉藥，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉的方法。研究[5]指出，靜脈全身麻醉僅能抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)和下丘腦投射系統(tǒng)，對于傷害性刺激的傳入無法阻止，且術(shù)中仍會因手術(shù)操作引起血壓增高、心率增快等表現(xiàn)?；谏鲜霈F(xiàn)象，研究[6]提出“增加靜脈全身麻醉藥物劑量”的建議。盡管靜脈全身麻醉藥物劑量的增加能達(dá)到足夠麻醉深度和降低交感神經(jīng)的興奮性，但同時(shí)也會延長患者蘇醒時(shí)間，增加肝、腎功能負(fù)擔(dān)和誘發(fā)胃腸道反應(yīng)。所以并不建議增加麻醉藥物劑量來提高麻醉效果。

占霖森等[7]指出，靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉用于結(jié)直腸癌腹腔手術(shù)中，可顯著提高麻醉效果，且不會延長患者的蘇醒時(shí)間，其研究表明采用靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的觀察組睜眼時(shí)間短于行靜脈全身麻醉的對照組，與本研究結(jié)果基本一致。硬膜外阻滯麻醉為臨床常用的一種麻醉方式，不僅能阻斷傷害性刺激傳入交感神經(jīng)中樞，并且能發(fā)揮減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用[8]。但對于年齡較大患者而言，受機(jī)體退行性改變的影響，臟器對藥物的轉(zhuǎn)化率和消除率有所下降，容易出現(xiàn)阻滯不全等現(xiàn)象。另外，機(jī)體各項(xiàng)功能的下降也會影響血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生量，繼而對血液流變學(xué)的穩(wěn)定性造成不利影響[9]。因此，臨床建議硬膜外阻滯麻醉與靜脈全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。本研究結(jié)果可見，聯(lián)合麻醉組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 由此可見，靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉并不會影響血流動(dòng)力學(xué)，可能與靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉擴(kuò)張血管和降低外周阻力有關(guān)。此外，復(fù)合麻醉有利于阻斷交感神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，減輕疼痛刺激的傳入，減小對血壓的影響[10-12]，也能減少丙泊酚、維庫溴銨等藥物的劑量。王長明等[13]研究表明，靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組的丙泊酚、維庫溴銨劑量低于單純?nèi)榻M，且松肌藥用量的減少有利于使患者迅速蘇醒并降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合麻醉組的睜眼時(shí)間、躁動(dòng)評分均低于全麻組與全麻聯(lián)合TAP組。

本研究結(jié)果顯示，全麻組與全麻聯(lián)合TAP組切皮后、術(shù)畢等時(shí)點(diǎn)AngⅡ、血糖濃度顯著升高，而聯(lián)合麻醉組上述指標(biāo)上升幅度相對較小，說明靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，可能與阻止傷害性刺激信號從手術(shù)損傷區(qū)域向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，降低下丘腦-垂體-腎上腺素系統(tǒng)的興奮性，減少AngⅡ與血糖的分泌等作用有關(guān)[14-16]。此外，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)的降低有利于改善機(jī)體的免疫功能。相關(guān)研究[17-18]指出，手術(shù)創(chuàng)傷所引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)能對免疫功能造成不利影響。研究結(jié)果顯示，全麻組、全麻聯(lián)合TAP組在氣腹建立后、術(shù)后24 h等時(shí)點(diǎn)IgM、IgG含量較麻醉前下降，而聯(lián)合麻醉組的IgM、IgG含量麻醉前、氣腹建立后、術(shù)后24 h等時(shí)點(diǎn)變化不明顯?？梢? IgM、IgG含量與應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱具有一定相關(guān)性。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中采用靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激水平，減少躁動(dòng)的發(fā)生。