陳茂桂, 王 林, 李 敏, 李菲菲, 黃 雯, 張建友

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

心率變異性(HRV)被認(rèn)為是自主神經(jīng)功能改變的敏感性標(biāo)志物[1], 腹腔鏡手術(shù)中的傷害性刺激、CO2氣腹、體位改變等都可破壞HRV穩(wěn)定[2], 且HRV異常與圍術(shù)期高血壓、心律失常和心肌梗死等心血管事件的發(fā)生和不良結(jié)局密切相關(guān)[3-4]。相關(guān)研究[5]報(bào)道，利多卡因可減輕氣管插管期間HRV的波動(dòng)，但術(shù)中持續(xù)靜脈輸注利多卡因?qū)g(shù)期HRV的影響仍然未知。本研究探討腹腔鏡手術(shù)中靜脈輸注利多卡因?qū)πg(shù)后自主神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2021年3月行擇期全身麻醉下腹腔鏡全子宮切除術(shù)的女性患者70例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為利多卡因組(L組)和對(duì)照組(C組)?；颊吣挲g40～70歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18～25 kg/m2, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除心血管疾病、中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、腎衰竭及圍術(shù)期使用兒茶酚胺或β腎上腺素能受體激動(dòng)劑等心血管活性藥物的患者。對(duì)患者及參與麻醉隨訪過程的研究人員設(shè)盲，由1名未知分組的麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)中麻醉管理，另1名未知分組且未參與麻醉管理的研究者進(jìn)行術(shù)后隨訪，手術(shù)和護(hù)理由同組人員完成。患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者禁食8 h, 禁飲2 h, 入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓[pet(CO2)]等，采用Narcotrend監(jiān)護(hù)儀(MT Monitor Technik GmbH&Co. KG, 德國)監(jiān)測(cè)麻醉深度。L組采用靜脈推注1.5 mg/kg利多卡因進(jìn)行麻醉(生產(chǎn)批號(hào)為1B210322104, 河北天成藥業(yè)股份有限公司)，術(shù)中以1.5 mg/(k·h)泵注至手術(shù)結(jié)束。C組輸注等容量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo): 靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.50 μg/kg, 丙泊酚2.00 mg/kg, 順式阿曲庫銨0.15 mg/kg, 氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù): 潮氣量6～8 mL/kg, 吸呼比1∶2, 呼吸頻率12～15次/min, 吸入氧流量1.5 L/min, 維持pet(CO2)在35～45 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。麻醉維持: 瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·h), 丙泊酚4～8 mg/(kg·h), 順式阿曲庫銨以0.06 mg/(kg·h)泵注。維持平均動(dòng)脈壓在術(shù)前基線值的±20%, 若出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率<45次/min)或收縮壓過低(收縮壓<80 mmHg)則使用阿托品或麻黃堿處理，患者退出研究。Narcotrend數(shù)值為39～64, 氣腹壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 晶體液與膠體液以2∶1比例靜滴補(bǔ)液。手術(shù)結(jié)束后靜脈推注氟比洛芬酯50 mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，帶氣管導(dǎo)管入麻醉后恢復(fù)室，拔管后Steward評(píng)分≥4分轉(zhuǎn)出麻醉后恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

分析HRV指標(biāo)。 患者于術(shù)前、術(shù)后第1天(POD1)、術(shù)后第2天(POD2)佩戴十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀(型號(hào)為SEER Light, 生產(chǎn)批號(hào)為P8808CE29, GE Healthcare Marquette, 美國)采集心電圖，由MARS Holter分析工作站(GE Healthcare Marquette, 美國)進(jìn)行校正，人工剔除偽差和早搏，將預(yù)處理后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Kubios HRV 3.3.1軟件(東芬蘭大學(xué)應(yīng)用物理系生物信號(hào)分析與醫(yī)學(xué)成像組，芬蘭)，對(duì)采集3 d夜間1 h連續(xù)心電圖信號(hào)進(jìn)行分析，計(jì)算HRV各項(xiàng)指標(biāo): 低頻頻段(0.04～0.15 Hz)功率(LF)以交感為主，相鄰RR間期差值均方根(RMSSD)和高頻頻段(0.15～0.40 Hz)功率(HF)與副交感相關(guān)，而全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)和總功率(TP)反映了ANS的綜合效應(yīng), LF/HF用于評(píng)估交感與副交感之前的平衡性。TP、HF和LF可轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)(LogTP)或標(biāo)準(zhǔn)化值(HFnu和LFnu)[6]。

記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間和術(shù)中藥物用量?；颊咦灾骱粑謴?fù)后拔除氣管導(dǎo)管，記錄蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患者睜眼的時(shí)間)和拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)。用Steward評(píng)分法評(píng)估拔管后即刻蘇醒質(zhì)量，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)部分: 清醒程度(對(duì)刺激無反應(yīng)0分，對(duì)刺激有反應(yīng)1分，完全清醒2分)、呼吸道通暢程度(呼吸道需要予以支持0分，可自主維持呼吸道通暢1分，可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分)和肢體活動(dòng)程度(肢體無活動(dòng)0分，肢體無意識(shí)活動(dòng)1分，肢體能做有意識(shí)的活動(dòng)2分)。術(shù)前、POD1和POD2清晨6: 00—7: 00抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6血清濃度，同時(shí)采用恢復(fù)質(zhì)量評(píng)定量表(QoR-40)對(duì)恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，記錄出院時(shí)間及住院期間是否出現(xiàn)利多卡因相關(guān)中毒、過敏、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。對(duì)于不愿意使用自控鎮(zhèn)痛及對(duì)阿片類藥物有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的患者，術(shù)后均未使用自控鎮(zhèn)痛，而是由研究者采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛情況，若VAS>4分，靜脈推注氟比洛芬酯50 mg, 記錄POD1和POD2清晨6: 00—7: 00時(shí)疼痛評(píng)分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及術(shù)中情況

2組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與C組比較, L組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管后即刻Steward評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 患者一般資料比較

表2 術(shù)中用藥及蘇醒質(zhì)量比較

2.2 圍術(shù)期HRV指標(biāo)比較

C組POD1時(shí)HRV指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但POD2時(shí)點(diǎn)的LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD較術(shù)前降低, LFnu、LF/HF升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。L組POD1時(shí)點(diǎn)LFnu、LF/HF較術(shù)前降低, POD2時(shí)點(diǎn)LogTP、SDNN較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與POD1時(shí)點(diǎn)比較, C組POD2時(shí)點(diǎn)SDNN下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); L組POD2時(shí)點(diǎn)LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD低于POD1時(shí)點(diǎn), LF/HF高于POD1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。L組POD1時(shí)點(diǎn)LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD高于C組, LFnu、LF/HF低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); L組POD2時(shí)點(diǎn)RMSSD高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組其他HRV指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 圍術(shù)期HRV指標(biāo)比較[M(Q1, Q3)]

2.3 術(shù)后疼痛、IL-6及恢復(fù)情況比較

與術(shù)前比較, 2組POD1、POD2時(shí)點(diǎn)的IL-6水平先上升后下降, QoR-40評(píng)分則下降后升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); L組POD1、POD2時(shí)點(diǎn)IL-6血清濃度低于C組, QoR-40評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); L組術(shù)后POD1時(shí)點(diǎn)靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組POD2時(shí)點(diǎn)靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥用量及出院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。2組均未出現(xiàn)利多卡因相關(guān)的中毒、過敏、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。

表4 術(shù)后疼痛、IL-6及恢復(fù)情況比較

3 討 論

本研究以POD1 時(shí)點(diǎn)HRV指標(biāo)LFnu為主要觀察指標(biāo)，依據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)照組LFnu為61.68(61.1, 65.31), 靜脈輸注利多卡因后LFnu下降6.58, 設(shè)雙側(cè)α=0.05, 把握度為90%。采用PASS 15軟件計(jì)算得到L組的樣本量28例，對(duì)照組樣本量28例，考慮丟失率20%, 共納入70例，實(shí)驗(yàn)過程中因術(shù)中心動(dòng)過緩、插管困難、數(shù)據(jù)不完整等原因剔除14例，最后每組28例納入本研究。

HRV又稱呼吸性竇性心律失常，由交感、副交感神經(jīng)和心臟竇房結(jié)之間的相互作用產(chǎn)生[1, 6], 是自主神經(jīng)功能改變的敏感性標(biāo)志物。非心臟手術(shù)患者術(shù)中低體溫、失血、氣管插管、疼痛等交感刺激因素可導(dǎo)致HRV降低[7-8], HRV降低是圍術(shù)期發(fā)生竇性心動(dòng)過速、心律失常、心臟驟停、持續(xù)性高血壓等心血管系統(tǒng)異常的重要原因[3, 9]。腹腔鏡手術(shù)氣腹頭位低后LF/HF及LF波動(dòng)更加明顯，可加重手術(shù)對(duì)交感和副交感神經(jīng)功能的破壞[2, 10], 因此維持圍術(shù)期HRV穩(wěn)定對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

利多卡因是一種酰胺類局部麻醉劑，近年來在神經(jīng)、免疫方面的作用廣受關(guān)注[11]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，靜脈運(yùn)用利多卡因?qū)夤懿骞芷贖RV變化有穩(wěn)定作用。利多卡因可作用于電壓門控鈉通道減慢神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢粋鲗?dǎo)，阻止痛覺過敏從而發(fā)揮圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用[12]。HRV分析發(fā)現(xiàn)，交感興奮性與圍術(shù)期急性疼痛刺激存在顯著相關(guān)性[13-15]，所以利多卡因的鎮(zhèn)痛作用可能影響到術(shù)后神經(jīng)功能。本研究中L組POD1時(shí)點(diǎn)交感相關(guān)指標(biāo)LFnu及LF/HF數(shù)值低于C組，副交感相關(guān)指標(biāo)HFnu與RMSSD則高于C組, VAS疼痛評(píng)分低于C組，提示利多卡因能抑制術(shù)后早期交感興奮，維持副交感神經(jīng)張力，這可能與其有一定的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn), POD2時(shí)點(diǎn), L組LFnu及LF/HF上升, HFnu下降，與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可能與術(shù)后利多卡因血藥濃度下降，鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱有關(guān)。利多卡因主要通過肝途徑代謝，持續(xù)靜脈滴注消除半衰期為80～110 min[11]。相關(guān)Meta分析中提出，術(shù)中靜脈輸注利多卡因能明顯減輕術(shù)后早期(1～4 h)疼痛，對(duì)于術(shù)后晚期(24～48 h)鎮(zhèn)痛效果則不顯著[16-17]。本研究中因利多卡因未持續(xù)泵注至術(shù)后，術(shù)后第2天的陣痛效果與對(duì)照組比較優(yōu)勢(shì)不明顯，若術(shù)后持續(xù)泵注可能更有益于圍術(shù)期神經(jīng)功能平衡。

全身炎癥反應(yīng)是心血管系統(tǒng)功能障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究[18]指出降低交感神經(jīng)興奮性、增加副交感活性對(duì)緩解心臟炎癥損傷有益。SUN X等[19]發(fā)現(xiàn)，腎臟去交感神經(jīng)支配可減輕心肌缺血期炎癥因子的釋放，抑制心肌細(xì)胞凋亡和纖維化，而刺激迷走神經(jīng)可作用于α7煙堿型乙酰膽堿受體阻止免疫細(xì)胞聚集，從而產(chǎn)生心肌保護(hù)作用[18]。本研究L組術(shù)后副交感神經(jīng)相關(guān)HRV指標(biāo)和Q-40評(píng)分高于C組，炎癥因子IL-6水平低于C組，說明副交感神經(jīng)功能相對(duì)保留對(duì)減輕炎癥反應(yīng)有積極意義，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量得以改善。

依據(jù)利多卡因靜脈用于術(shù)后疼痛和恢復(fù)的國際共識(shí)聲明[20], 本研究選用誘導(dǎo)時(shí)1.5 mg/kg負(fù)荷量, 1.5 mg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束，且研究過程中未出現(xiàn)靜脈使用利多卡因相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究對(duì)利多卡因術(shù)后HRV和恢復(fù)質(zhì)量觀察時(shí)間較短，未對(duì)中、老年患者嚴(yán)格區(qū)分且只針對(duì)女性人群，有一定的局限性。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因可降低腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后LFnu及LF/HF, 保護(hù)副交感神經(jīng)活性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。