羅麗群, 韋東曉, 李 瑛

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院, 1. 腎內(nèi)科, 2. 神經(jīng)外科, 廣西 桂林, 541002)

慢性腎臟疾病是威脅人類健康的主要疾病之一。慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局，由多種因素共同影響下給腎臟帶來長(zhǎng)期損傷，使腎功能出現(xiàn)障礙，無法維持代謝、激素分泌、酸堿平衡等，從而表現(xiàn)出一系列代謝紊亂、系統(tǒng)功能異常的臨床癥狀，即估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降到失代償階段導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)及功能嚴(yán)重受損[1]。腦出血是CRF常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有較高的致殘率、病死率，給患者帶來不可逆的損害[2]。在CRF合并腦出血患者中，多為大容積腦出血，以往臨床多采取血液透析治療，一定程度上造成患者神經(jīng)功能下降，病情嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致腦疝[3]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)作為新型血液透析方式，主要通過將患者機(jī)體血液引入透析器中，模仿正常人腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式進(jìn)行內(nèi)部物質(zhì)的交換，達(dá)到清除體內(nèi)毒素、代謝廢物及炎性因子的目的[4-5]。本研究回顧性分析CRF合并腦出血患者的臨床資料，以尋求行之有效的血液凈化方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院2018年8月—2021年8月90例診治為CRF合并腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]; 符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]; 患者腦出血部位為幕上，出血量≥40 mL; 發(fā)病4 h內(nèi)入院就診者; 首次發(fā)病者; 不存在歷史遺留的神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象者; 符合《赫爾辛基宣言》標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并入院時(shí)腦干功能衰竭者; 合并嚴(yán)重的心、肺功能異常者; 合并腦動(dòng)脈瘤、血管畸形破裂出血、其他系統(tǒng)疾病腦出血者; 合并外傷性顱內(nèi)血腫者。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。觀察組男28例，女17例，年齡(51.39±9.78)歲，病程(3.41±0.75)年，血腫體積(43.36±7.91) mL, 血腫周圍低密度區(qū)體積(15.50±4.13) mL; 高血壓23例，糖尿病8例，冠心病7例。對(duì)照組男27例，女18例，年齡(50.97±10.01)歲，病程(3.39±0.67)年，血腫體積(43.03±7.82) mL, 血腫周圍低密度區(qū)體積(15.46±4.32) mL; 高血壓21例，糖尿病9例，冠心病8例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

依據(jù)患者實(shí)際情況給予對(duì)癥診治，包括安靜舒適的臥床環(huán)境、維持體溫與血壓血糖穩(wěn)定、降低顱內(nèi)壓、給予氣道管理、規(guī)劃營(yíng)養(yǎng)方案?；颊呷朐?4 h內(nèi)行經(jīng)顱底鏡微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，術(shù)中神經(jīng)光纖連接顱底鏡經(jīng)小骨窗腦擴(kuò)張器清除顱內(nèi)血腫，妥善止血，術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT提示血腫已大部分清除，中線移位較術(shù)前明顯復(fù)位[8]。

血腫清除術(shù)結(jié)束后，第1天對(duì)所有患者采取血液凈化治療，使用碳酸氫鹽進(jìn)行血液透析, 2.5%枸櫞酸鈉注射液經(jīng)輸液泵以3.5～6.0 mL/min的速度輸入至血液透析結(jié)束，從股靜脈或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺建立血管通路[9]。對(duì)照組采用間歇性血液透析(IHD)方案，透析使用法國(guó)Fresenius 4008s血濾機(jī)，血流量為200～250 mL/min, 透析液流量500 mL/min, 脫水量500～600 mL/h, IHD時(shí)間為180 min, 1次/d, 14 d后改為每2 d 1次。觀察組采用CVVH方案，透析設(shè)備為德國(guó)貝朗Diapact, 德國(guó)貝朗Avitum AG M型血液凈化濾器及一次性使用體外循環(huán)血路，血流量為150～220 mL/min, 置換液流量3 000 mL/h, 前置換75%, 脫水量100～300 mL/h, IHD時(shí)間為12～16 h, 1次/2 d, 14 d后改為IHD治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10], 總分0～42分, 0～1分代表正常或接近正常; >1～4分代表輕度卒中; >4～15分代表中度卒中; >15～20分代表中重度卒中; >20～42分代表重度卒中。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]: 該量表包含30個(gè)條目，總分0～30分。文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分，得分越高說明患者精神智力狀態(tài)越好。在治療前、治療14 d后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL, 3 000轉(zhuǎn)/min離心15 min后取上層血清，采用Hitachi7600型全自動(dòng)生化分析儀及相關(guān)試劑盒，檢測(cè)患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平。觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再出血、急性心力衰竭、醫(yī)院獲得性肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前、治療14 d后NIHSS、MMSE量表評(píng)分比較

治療前, 2組患者NIHSS、MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療14 d后, 2組患者NIHSS評(píng)分均降低且觀察組低于對(duì)照組, MMSE評(píng)分均上升且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組治療前、治療14 d后NIHSS、MMSE評(píng)分比較結(jié)果

2.2 治療前、治療14 d后腎功能指標(biāo)比較

治療前, 2組患者BUN、Scr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療14 d后, 2組患者BUN、Scr水平均下降且觀察組患者各項(xiàng)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前、治療14 d后腎功能指標(biāo)比較結(jié)果

2.3 并發(fā)癥發(fā)生比較

觀察組急性心力衰竭與醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果[n(%)]

3 討 論

CRF合并大容積腦出血患者病情危重，給患者的腎臟替代治療造成困難[12]。因此，選擇適合的血液凈化方式對(duì)于治療CRF合并腦出血至關(guān)重要。CRF病情發(fā)展漫長(zhǎng)，需要久治，使患者身心受損，并承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)支出，目前血液透析是該類患者終末期選擇的主要治療方式，能夠有效延長(zhǎng)其生存時(shí)間[13]。IHD對(duì)于治療CRF合并腦出血患者具有一定的療效，但僅對(duì)其機(jī)體內(nèi)毒素及水分的排出有效; CVVH對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，能夠降低再出血、低血壓、心力衰竭、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，可有效改善腎功能[14]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，說明CVVH治療能夠改善血液凈化對(duì)CRF合并腦出血患者神經(jīng)功能的損害，改善其認(rèn)知、意識(shí)、神經(jīng)等臨床癥狀，降低血腫周圍低密度區(qū)的體積，究其原因在于CVVH治療相對(duì)于IHD血液凈化的時(shí)間長(zhǎng)，能夠更有效清除血液中的中小分子溶質(zhì)與炎性因子、水分，降低出現(xiàn)透析失衡綜合征的可能性[15]。CVVH治療時(shí)對(duì)液體的平衡具有調(diào)節(jié)和維持作用，避免因容量負(fù)荷過重引發(fā)腦水腫、心力衰竭等問題。另外, CVVH治療對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微，能夠降低患者低血壓發(fā)生率，故腦灌注不足的發(fā)生率隨之下降; 采取CVVH治療利用清除患者體內(nèi)炎性因子，減輕腦部神經(jīng)損傷，故NIHSS評(píng)分降低、MMSE評(píng)分上升。治療后，觀察組患者腎功能BUN、Scr水平均低于對(duì)照組，表明采用CVVH治療的患者腎功能改善情況更優(yōu)，這可能是因?yàn)锽UN、Scr指標(biāo)常用于評(píng)價(jià)腎功能, CRF合并腦出血患者BUN、Scr表達(dá)量較高，表示患者處于腎功能高度受損，采取CVVH治療能夠有效清除患者體內(nèi)代謝廢物毒素、炎性因子，維持患者電解質(zhì)、酸堿平衡[16]。此外，觀察組急性心力衰竭的發(fā)生率均低于對(duì)照組，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失衡是急性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭后，患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活能夠一定程度上保證血液的供應(yīng)。CVVH治療能夠有效控制患者體內(nèi)液體平衡，降低術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭的概率; 采用CVVH治療的患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生概率低于對(duì)照組，醫(yī)院獲得性肺炎多與意識(shí)障礙及吞咽困難有關(guān)，CVVH治療能夠降低血液凈化治療對(duì)患者腦水腫、神經(jīng)功能損傷的影響，從而減輕對(duì)患者意識(shí)及吞咽功能的損害[17]。

綜上所述, CVVH治療CRF合并腦出血患者療效顯著，患者神經(jīng)功能、腎功能得到改善，降低患者發(fā)生急性心力衰竭、醫(yī)院獲得性肺炎的概率。