劉惠欽, 李偉峰, 范月輝, 孟 麗

(河北省石家莊市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū), 河北 石家莊, 050000)

急性腦梗死是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，致死率、致殘率較高[1]。隨著老齡化加重，腦血管病尤其是缺血性腦血管病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。急性腦梗死是由于局部腦組織血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，出現(xiàn)血栓以及血管狹窄或閉塞，造成血流驟減或阻斷，相應(yīng)的支配區(qū)腦組織軟化壞死。中老年人發(fā)病居多，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此治療難度較大[3]。急性腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化、心源性、穿支動(dòng)脈疾病、其他病因及病因不明確5種類(lèi)型，其中以動(dòng)脈粥樣硬化性較為常見(jiàn)[4-5]。目前治療動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死主要使用丁苯酞及尤瑞克林，其中丁苯酞可有效促進(jìn)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。尤瑞克林能夠有效改善腦動(dòng)脈循環(huán)，聯(lián)合丁苯酞效果較好。但目前關(guān)于尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞應(yīng)用于改善側(cè)支循環(huán)效果的研究較少。本研究使用尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞治療動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，并探究其對(duì)患者血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)表達(dá)及側(cè)支循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)在河北省石家莊市人民醫(yī)院接受治療的200例動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者進(jìn)行分析。提前準(zhǔn)備好200個(gè)不透明密封信封，分別編號(hào)1～200號(hào)，在Excel表格中第1列輸入1～200個(gè)數(shù)字，第2列輸入200個(gè)隨機(jī)數(shù)字，按照從大到小排序，前100個(gè)數(shù)字為對(duì)照組，后100個(gè)數(shù)字為觀察組。對(duì)照組(n=100)男56例，女44例; 年齡55～72歲，平均(63.78±4.56)歲; 合并高脂血癥31例，高血壓69例; 發(fā)病至住院3～13 h, 平均(8.41±2.78) h。觀察組(n=100)男58例，女42例; 年齡54～73歲，平均(64.12±5.48)歲; 合并高脂血癥33例，高血壓67例; 發(fā)病至住院3～13 h, 平均(8.43±2.81) h。2組患者發(fā)病時(shí)間、合并癥、年齡、性別等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患者經(jīng)頭顱磁共振或CT掃描等檢查，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); 血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)正常患者; 發(fā)病時(shí)間不超過(guò)48 h患者; 患者知情同意本研究，可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并惡性腫瘤、感染性疾病、代謝性疾病患者; 合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p傷疾病或腦出血患者; 對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏患者; 1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響本研究結(jié)果藥物患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合丁苯酞治療，基礎(chǔ)治療包括抗血小板聚集、減輕腦水腫、控制血糖、血脂、血壓、預(yù)防感染和維持水電解質(zhì)平衡，丁苯酞注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041, 石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20190621)靜脈滴注, 25 mg/次, 2次/d, 連續(xù)治療14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用尤瑞克林(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052065, 廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20190905) 0.15 PNA加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注1 h, 1次/d, 14 d為1個(gè)療程，丁苯酞注射液用法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 臨床療效。參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]評(píng)估療效。① 痊愈: 評(píng)估患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，下降≥90%; ② 顯效: 患者NIHSS評(píng)分下降達(dá)46%～<90%; ③ 有效: 患者NIHSS評(píng)分下降達(dá)18%～<46%; ④ 無(wú)效: 患者NIHSS評(píng)分下降<18%。(2) 日常生活能力評(píng)分(ADL)，包括上下樓梯、驅(qū)動(dòng)輪椅、行走、轉(zhuǎn)移、從床上坐起、翻身穿衣、如廁、洗澡、洗漱、梳妝、進(jìn)食等各項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，分值越高表明患者生活能力越強(qiáng)。(3) 缺血低灌注區(qū)面積。以CT灌注成像檢測(cè)患者缺血低灌注區(qū)面積。(4) 側(cè)支循環(huán)。分別于治療前后采用多普勒超聲總診斷儀(EMS-9型，深圳德力凱公司)檢測(cè)患者側(cè)支循環(huán)腦血流量(CBF), 檢測(cè)深度為10～14 cm, 生束角度低于60 °?；颊呷⊙雠P位，頭部抬高15 °, 固定好探頭，檢測(cè)CBF, 在顳窗處調(diào)整角度、深度及位置增強(qiáng)血流信號(hào)，再將無(wú)創(chuàng)血壓檢測(cè)儀壓力傳感器探頭置于近腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，將血壓袖帶束于同側(cè)肘關(guān)節(jié)上2 cm, 袖帶與探頭在同一側(cè)右心房同一水平位置, 5 min標(biāo)記依次，取3次平均值。(5) 測(cè)定血清BDNF水平。于患者治療前后抽取空腹靜脈血，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)BDNF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組總有效率為93.00%, 高于對(duì)照組的83.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效[n(%)]

2.2 ADL評(píng)分

治療后, 2組患者ADL評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組日常生活能力評(píng)分 分

2.3 缺血低灌注區(qū)面積

治療后, 2組缺血低灌注區(qū)面積小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組缺血低灌注區(qū)面積 mm2

2.4 2組側(cè)支循環(huán)CBF、血清BDNF水平

治療后, 2組CBF、血清BDNF水平均高于治療前，且與觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組腦血流量、血清BDNF水平

3 討 論

誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的因素較多，糖尿病、高血壓、冠心病、酗酒、肥胖、抽煙等均為其危險(xiǎn)因素，因此治療難度較大[7]。臨床治療動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的關(guān)鍵是保護(hù)缺血腦組織、恢復(fù)腦血供，減輕繼發(fā)性腦損傷[8]。臨床主要通過(guò)溶栓疏通阻塞血管治療腦梗死，但是大部分腦梗死患者就診時(shí)發(fā)病時(shí)間超過(guò) 6 h, 已失去應(yīng)用溶栓治療機(jī)會(huì)。目前，尚無(wú)特別有效的方法可以預(yù)防或控制動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)生發(fā)展[9]。臨床上常采取多方位、多靶點(diǎn)的聯(lián)合治療方法，以盡量恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，避免腦梗死進(jìn)一步發(fā)展。所以治療該病的第一要?jiǎng)?wù)是開(kāi)放有效的側(cè)支循環(huán)及微循環(huán)，改善缺血腦組織的灌注[10]。丁苯酞注射液能改善急性腦梗死患者線(xiàn)粒體功能，增加半暗區(qū)CBF, 抑制神經(jīng)元凋亡，抗氧自由基等，在臨床應(yīng)用較為廣泛[11]。尤瑞克林能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，選擇性擴(kuò)張腦缺血部位微血管，改善缺血組織氧供，增加大腦皮質(zhì)和缺血區(qū)血流[12]。本研究對(duì)觀察組動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者使用丁苯酞聯(lián)合尤瑞克林治療，結(jié)果顯示, 2組缺血低灌注區(qū)面積較治療前顯著減小，且觀察組顯著小于對(duì)照組; 觀察組總有效率(93.00%)顯著高于對(duì)照組(83.00%)。上述結(jié)果提示，尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞可有效減少缺血低灌注區(qū)面積。分析原因可能是尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞可通過(guò)抗自由基保護(hù)線(xiàn)粒體、改善微循環(huán)等多種途徑保護(hù)腦組織，進(jìn)而改善微循環(huán)，促進(jìn)血供恢復(fù)，縮小梗死面積。

BDNF為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，廣泛表達(dá)于神經(jīng)系統(tǒng)中，通過(guò)與絡(luò)氨酸激酶B結(jié)合發(fā)揮作用，具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生存、增加神經(jīng)可塑性及神經(jīng)恢復(fù)的作用。正常情況下, BDNF不能通過(guò)血腦屏障，當(dāng)血腦屏障通透性降低或發(fā)生腦損傷時(shí), BDNF會(huì)通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，再被迅速降解，其水平顯著降低。研究[13-14]表明，腦梗死患者使用丁苯酞治療可有減少腦梗死面積，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后, 2組患者血清BDNF水平較治療前均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，提示尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞可有效升高BDNF水平。這可能是因?yàn)閮伤幝?lián)合可促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù)，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，提高機(jī)體BDNF水平[15]。CBF為臨床評(píng)估側(cè)支循環(huán)的常用指標(biāo)，腦梗死發(fā)生時(shí), CBF水平降低[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后, 2組患者CBF較治療前均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，提示尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞可有效改善側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)血流恢復(fù)。分析其原可能為丁苯酞可通過(guò)促進(jìn)血管新生和增加缺血區(qū)血流量，進(jìn)而改善微循環(huán); 尤瑞克林可選擇性擴(kuò)張腦缺血部位微血管，改善缺血組織氧供，增加大腦皮質(zhì)和缺血區(qū)血流量，進(jìn)而改善側(cè)支循環(huán)。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后2組患者ADL評(píng)分較治療前均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，提示尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞可有效提高患者生活日常生活能力。

綜上所述，尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞治療動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死可有效提高患者BDNF水平及生活能力，改善側(cè)支循環(huán)，減少缺血低灌注區(qū)面積，療效顯著。但本研究尚未明確尤瑞克林聯(lián)合丁苯酞治療對(duì)患者血清炎性因子可能產(chǎn)生的影響，仍需進(jìn)一步探究。