潘玨恒, 鄭穎鋒

(暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院 神經(jīng)外科, 廣東 佛山, 528305)

低鈉血癥(血鈉<135 mmo/L)是神經(jīng)外科的常見并發(fā)癥，可顯著增高患者的致殘率和病死率[1-3], 是不良預(yù)后的預(yù)測因素之一[4-5]。作者在臨床中觀察到有部分獲得性腦積水患者在治療過程中可并發(fā)低鈉血癥，但有關(guān)獲得性腦積水與低鈉血癥的關(guān)系的研究仍較少，相關(guān)機(jī)制尚未明確。本研究采取回顧性病例對照研究方法，分析獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥的危險(xiǎn)因素及形成機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2021年5月在本院行腦室-腹腔分流術(shù)的獲得性腦積水患者為研究對象。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有可導(dǎo)致低鈉血癥的其他因素者[6-7], 如使用利尿劑、卡馬西平、非甾體類消炎藥、去氨加壓素、抗精神病藥、抗抑郁藥等藥物; ② 存在腎功能、腎上腺功能、甲狀腺功能不全者; ③ 貧血患者; ④ 充血性心力衰竭者; ⑤ 假性低鈉血癥者; ⑥ 臨床資料不完整者。根據(jù)臨床觀察及相關(guān)報(bào)道[1, 8], 收集各病例的年齡、性別、原發(fā)疾病、高血壓病史、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、分流時(shí)間、分流術(shù)前顱內(nèi)壓等資料。

1.2 評估指標(biāo)

1.2.1 原發(fā)病術(shù)后鈉代謝紊亂發(fā)生情況: 原發(fā)病術(shù)后2周內(nèi)曾連續(xù)3次非同日血鈉水平>147 mmol/L或<135 mmol/L者，判定為鈉代謝紊亂。血鈉<135 mmol/L為低鈉血癥, >147 mmol/L為高鈉血癥, 135～147 mmol/L為血鈉正常。低鈉血癥需排除利尿劑、甘露醇等藥物使用或攝入不足等導(dǎo)致的血鈉下降情況。

1.2.2 分流術(shù)前及術(shù)后CT上第三腦室最大寬度: 選擇分流術(shù)前2周及術(shù)后2周內(nèi)CT結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.3 分流術(shù)前顱骨缺損情況: 已行顱骨修補(bǔ)術(shù)者為無顱骨缺損。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Empower Stats與R軟件(版本3.4.3)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)<10, 采用Fisher′s精確概率檢驗(yàn); 單因素分析采用單因素回歸分析，多因素分析采用多元Logistic回歸分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共收集相關(guān)病例41例，其中男29例，女12例，年齡(45.24±14.98)歲; 原發(fā)病為顱腦損傷20例，自發(fā)性腦出血21例。按是否并發(fā)低鈉血癥分為低鈉血癥組9例和血鈉正常組32例，其中低鈉血癥組患者年齡高于血鈉正常組，分流前、分流后的血鈉以及分流前第三腦室最大寬度低于血鈉正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡(OR=1.07, 95%CI: 1.02～1.12)、分流前第三腦室最大寬度(OR=0.07, 95%CI: 0.01～0.66)與獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥相關(guān)，見表2。調(diào)整可能的混雜因素后，年齡(OR=1.09, 95%CI: 1.01～1.18)是獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，分流前第三腦室最大寬度是保護(hù)因素(OR=0.06, 95%CI: 0～0.91), 見表3、表4。

表2 獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥的單因素分析

表3 不同模型中年齡與獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥的關(guān)系

表4 不同模型中分流術(shù)前第三腦室最大寬度與獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥的關(guān)系

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡與獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥高度相關(guān)，年齡每增加1歲，風(fēng)險(xiǎn)提高9%。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[1]發(fā)現(xiàn)，腦積水并發(fā)低鈉血癥在新生兒中很少見，但在成年人中較常見[8-9], 發(fā)生率高于20%。年齡在獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥中的具體作用尚不明確，作者推測獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥可能與年齡相關(guān)的腦順應(yīng)性變化有關(guān)。

腦順應(yīng)性隨著年齡的增長而改變, 40～50歲人群的腦順應(yīng)性較20～30歲人群降低[10]。隨著腦順應(yīng)性下降，顱內(nèi)壓的振幅增大[11], 而后者又會(huì)相應(yīng)地使腦脊液壓力振幅增加、腦室擴(kuò)大[11-12]。有學(xué)者[13]阻斷腦室-腹腔分流管后發(fā)現(xiàn)，第三腦室擴(kuò)大的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥; 解除阻斷后，第三腦室縮小，低鈉血癥也好轉(zhuǎn)。本組病例采用分流手術(shù)治療，其中4例術(shù)后血鈉恢復(fù)正常; 4例術(shù)后短期血鈉無好轉(zhuǎn)，但1～2個(gè)月后血鈉水平逐漸改善。OBI M等[1]認(rèn)為，增大的第三腦室壓力對下丘腦造成機(jī)械性壓迫，引起下丘腦功能障礙，是低鈉血癥的形成機(jī)制。本研究中并發(fā)低鈉血癥病例分流前顱內(nèi)壓平均為(101.67±33.26) mmH2O, 在正常范圍內(nèi)，與上述推論不一致。

作者進(jìn)一步比較2組術(shù)前第三腦室大小，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥組術(shù)前第三腦室最大寬度較血鈉正常組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。部分病例分流術(shù)后短期內(nèi)第三腦室縮小不明顯甚至擴(kuò)大，但血鈉水平有改善。因此，第三腦室擴(kuò)大并不是并發(fā)低鈉血癥的原因。APURA J等[11]認(rèn)為，交通性腦積水是機(jī)體降低異常增大的顱內(nèi)壓振幅的自然反應(yīng)，腦室擴(kuò)大與腦順應(yīng)性下降、顱內(nèi)壓振幅增大有關(guān)。低鈉血癥可能與腦室擴(kuò)大一樣，是腦積水發(fā)展過程的表現(xiàn)之一。作者推測，顱腦損傷、腦出血等原發(fā)病后的腦順應(yīng)性下降，再疊加年齡因素的影響，腦順應(yīng)性下降、顱內(nèi)壓振幅增大到一定程度，使室旁區(qū)下丘腦的鈉化學(xué)感受器受到寬幅振蕩的牽拉性損傷，導(dǎo)致低鈉血癥[14]。這種牽拉性損傷在年齡大、腦順應(yīng)性差的患者中更早出現(xiàn)，因而在第三腦室擴(kuò)大程度較小時(shí)便出現(xiàn)低鈉血癥。分流術(shù)可以緩解異常增大的寬幅震蕩，減輕甚至消除牽拉性損傷，改善低鈉血癥。

本研究也存在一定的局限性: 首先是病例數(shù)偏少，考慮原發(fā)病可能對并發(fā)低鈉血癥有影響，本研究選擇原發(fā)病及獲得性腦積水均在本院治療的有完整資料的病例進(jìn)行研究，最終選出的病例數(shù)偏少，對研究結(jié)果有一定影響; 其次，受基層醫(yī)院收治病種的局限及疾病的發(fā)病率影響，本研究納入的原發(fā)病主要是顱腦損傷和自發(fā)性腦出血，對于顱內(nèi)感染[9]、腦腫瘤[5]等原發(fā)病未納入; 再次，由于病例數(shù)少，未能對不同原發(fā)病進(jìn)行分層分析，不同原發(fā)病并發(fā)低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制仍待進(jìn)一步研究明確。因此，本研究結(jié)論仍需后續(xù)通過更大樣本量的臨床研究、基礎(chǔ)研究來進(jìn)一步明確。

綜上所述，年齡是獲得性腦積水并發(fā)低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，對年齡較大的獲得性腦積水患者，需要關(guān)注其血鈉變化，一旦出現(xiàn)低鈉血癥，及時(shí)行分流術(shù)是有效的治療措施。